COVID-19/es

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Esta página es para pacientes adultos. Para pacientes pediátricos, véase: COVID-19 (peds)

. Para pacientes embarazadas, véase COVID-19 en el embarazo.

Antecedentes

  • Causado por el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2)
  • Véase COVID-19: Epidemiología y fisiopatología

Subtipos específicos de coronavirus de importancia clínica

  • MERS-CoV
  • SARS-CoV
  • SARS-CoV-2 (COVID-19)

Características clínicas

Presentación inicial

  • Muchos pacientes son asintomáticos
  • Al inicio de los síntomas: fiebre, tos seca, mialgias, fatiga, dificultad para respirar
    • La fiebre y la tos comienzan temprano, la dificultad para respirar se nota alrededor de 9 días después del inicio de la enfermedad
    • La fiebre no está presente en todos los adultos
      • Solo la mitad de los pacientes pueden tener fiebre en el momento de la admisión[¹]
      • menos común en poblaciones vulnerables
    • Menos común: tos con esputo, dolor de garganta, cefalea, congestión, síntomas gastrointestinales, anosmia, alteración del estado mental
    • La anosmia súbita tiene una alta especificidad para la infección por COVID-19
Síntoma[²] %
Fiebre 87.9
Tos seca 67.7
Fatiga 38.1
Producción de esputo 33.4
Dificultad para respirar 18.6
Mialgia o artralgia 14.8
Dolor de garganta 13.9
Cefalea 13.6
Escalofríos 11.4
Náuseas o vómitos 5.0
Congestión nasal 4.8
Diarrrea 3.7
Hemoptisis 0.9
Conjuntivitis 0.8

Complicaciones comunes

La presentación inicial puede estar seguida de complicaciones retrasadas y graves

  • Pulmonar
    • Complicaciones más comunes: neumonía, SDRA (en promedio 8 días después del inicio, 20% de los pacientes en China)
    • "Hipoxemia feliz": muchos de estos pacientes serán hipoxémicos sin disnea
    • El riesgo de descompensación ocurre durante la 2ª semana de la enfermedad, lo que lleva a insuficiencia respiratoria
  • Complicaciones cardíacas[³]
    • Miocarditis, infarto agudo de miocardio, disritmias, miocardiopatía, tromboembolismo venoso.
      • Se informó shock vasodilatador en el 67% de las admisiones a la UCI
      • Se informó miocardiopatía en el 33% de las admisiones a la UCI
      • Se informó mortalidad en el 67% de las admisiones a la UCI
  • Complicaciones neurológicas: se cree que están relacionadas con los niveles aumentados de interleucina (IL)-6, IL-12, IL-15 y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α)[⁴]
    • Accidente cerebrovascular agudo, encefalitis, síndrome de Guillain-Barré, encefalopatía necrotizante aguda y hemofagocitosis

Diagnóstico diferencial

Enfermedad similar a la gripe

  • Gripe
  • Paragripal
  • Infección del tracto respiratorio superior
  • Neumonía
  • Sinusitis
  • Exposición tóxica
  • Pielonefritis
  • Bronquitis
  • Coronavirus
    • MERS-CoV
    • SARS-CoV
    • 2019-nCoV (COVID-19)

Causas de neumonía

Bacterias

  • Gram positivas
    • Streptococcus pneumoniae
    • Staphylococcus aureus
  • Gram negativas
    • Haemophilus influenzae
    • Klebsiella pneumoniae
    • Escherichia coli
    • Pseudomonas aeruginosa
    • Moraxella catarrhalis
  • Neumonía atípica
    • Chlamydophila pneumoniae
    • Chlamydophila psittaci
    • Mycoplasma pneumoniae
    • Coxiella burnetti
    • Legionella pneumophila

Virus

  • Comunes
    • Gripe
    • Virus respiratorio sincitial
    • Paragripal
  • Más raros
    • Adenovirus
    • Metapneumovirus
    • Síndrome respiratorio agudo severo (SARS)
    • Síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS)
    • 2019-nCoV (COVID-19)
  • Causan otras enfermedades, pero a veces causan neumonía
    • Virus del herpes simple
    • Varicela-zóster (VZV)
    • Sarampión
    • Rubéola
    • Citomegalovirus
    • Viruela
    • Dengue

Fúngica

  • Histoplasmosis
  • Coccidioidomicosis
  • Blastomicosis
  • Neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCP)
  • Esportricosis
  • Criptococosis
  • Aspergilosis
  • Candidiasis

Parasitaria

  • Ascaridiasis
  • Esquistosomiasis
  • Toxoplasma gondii

Evaluación

Trabajo

Considere un trabajo mínimo o ninguno en pacientes con enfermedad leve que parecen estar bien

Pruebas virales

Pruebas y vigilancia: COVID

  • La RT-PCR (reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa) es la prueba más comúnmente utilizada para confirmar los casos
    • La sensibilidad puede ser solo del 75%, pero es altamente específica
    • El tiempo de respuesta puede ser de varias horas a días
  • RT-PCR en tiempo real, por ejemplo, Cepheid
    • Prueba rápida con resultados en <1 hora
  • La prueba serológica para IgM/IgG no está ampliamente disponible, pero probablemente es más sensible
    • La presencia de IgG con una RT-PCR negativa probablemente confirma la exposición previa y alguna inmunidad
  • La disponibilidad de kits de pruebas varía ampliamente según la región y la institución

Laboratorio

Considere en pacientes más enfermos (probablemente requieren admisión):

  • Química
  • Hemograma con fórmula
    • Linfopenia - común (80%)[⁵]
    • Trombocitopenia - común pero leve
      • <100 signo de mal pronóstico [⁶]
  • Estudios de coagulación
    • Tiempo de protrombina/TP/INR - posible coagulopatía
    • Dímero D, fibrinógeno - marcadores de gravedad
  • Pruebas de función hepática - ligera elevación de ALT/AST
  • Marcadores inflamatorios
    • CRP - Indica gravedad de la enfermedad [⁷], [⁸]
      • Puntos negativos a causa no infecciosa (insuficiencia cardíaca/ERC)
    • Procalcitonina - normal/aumento leve en la admisión. Procalcitonina normal hace que la superinfección bacteriana sea menos probable.
    • Ferritina
    • LDH
  • Troponina [⁹] - miocarditis
  • Laboratorio de sepsis
    • Lactato
    • Hemocultivo x2
  • Hisopos - La coinfección se ha informado como alta como 7-20%
    • Hisopo de gripe
    • Panel viral respiratorio
      • Tenga en cuenta que la prueba de panel de coronavirus de BIOFIRE no detecta este subtipo de COVID-19
  • Prueba de embarazo en mujeres en edad reproductiva

Otros laboratorios que se deben considerar en pacientes que serán admitidos:*

    • Serologías de VHB, anticuerpos de VHC
    • Considere (según indicación clínica): PCP DFA, beta-d-glucano, antígeno de legionela en orina, IL-6

Imágenes

Radiografía de tórax de COVID

Tomografía computarizada de COVID

Tomografía computarizada de COVID

Radiografía
  • Radiografía de tórax portátil preferida en PUI para evitar la propagación de la infección
    • Puede ser normal en la enfermedad temprana
    • Patrón típico es opacidades de vidrio esmerilado periféricas
    • Más opacidades se correlacionan con enfermedad más grave
    • Las opacidades de vidrio esmerilado pueden coalescer y aparecer como infiltrados
    • No todos los PUI necesitan una radiografía de tórax. Los pacientes que probablemente necesitan una incluyen cualquier paciente de moderada o alta acuidad, ancianos, condiciones crónicas preocupantes, IMC > 40, situaciones socioeconómicas de alto riesgo.
Tomografía computarizada
  • Muchos tienen imágenes normales al principio (los CDC no recomiendan la tomografía computarizada con fines de diagnóstico)
    • La tomografía computarizada (86%) es más sensible que la radiografía de tórax (59%) para detectar opacidades de vidrio esmerilado
    • En general, los hallazgos en la imagen del tórax no son específicos y se superponen con otras infecciones, incluyendo la gripe, H1N1, SARS y MERS.[¹⁰]
Ultrasonido
  • Papel incierto en el diagnóstico en este momento
    • Puede revelar líneas B, consolidación o apariencia "desgarrada" de la línea pleural
  • Útil para evaluar la disnea no diferenciada
    • Ultrasonido: Cardíaco
    • Ultrasonido: Pulmones
    • Ultrasonido de la vena cava inferior

Diagnóstico

  • Normalmente confirmado por pruebas virales (ver arriba)

Gravedad de la enfermedad

Algunos definen la acuidad moderada y grave de la siguiente manera

  • Baja: SaO2 > 93% en aire ambiente, FR < 20, y FC < 110
  • Moderada: SaO2 = 91-93% en aire ambiente, FR 20-24, FC 110-124 con sibilancias, rales o un examen de pulmón anormal.
  • Alta: SaO2 < 91%, FR > 24, FC > 124.

^ Si está febril, trate con acetaminofén y reevalúe la acuidad.

Predicción de la necesidad de intubación

Manejo

Resumen de la tabla de EPI de COVID-19

Categoría de contacto Precauciones Tipo de habitación
General (todas las personas) Distanciamiento social; higiene meticulosa; mascarilla básica NA
Pacientes no diferenciados en riesgo (por ejemplo, antes de la evaluación o las pruebas) Precauciones de contacto y gotas, incluyendo protección para los ojos No se requiere presión negativa
Personas bajo investigación Precauciones de contacto y gotas, incluyendo protección para los ojos No se requiere presión negativa
Procedimientos que generan aerosoles Precauciones de contacto y aéreas, incluyendo protección para los ojos Se requiere presión negativa

Véase prevención de la transmisión de COVID-19 en el entorno de atención médica para las recomendaciones completas de EPI

Cuidado de apoyo general

Pulmonar [¹¹]

  • Terapia de oxígeno suplementario si Sat<90%
    • Objetivo SPO2 92%-96%
  • Cánula nasal de alto flujo
    • Algunas pautas recomiendan HFNC sobre BIPAP/CPAP, en aquellos que no responden a la oxigenoterapia de bajo flujo. [¹²]
    • Requiere que el paciente esté en aislamiento aéreo.
  • Ventilación no invasiva si no hay HFNC
  • Considere la posición prona para mejorar la oxigenación
  • Broncodilatadores si hay broncoespasmo
    • Use un inhalador de dosis medida (evite los nebulizadores debido a la aerosolización)

Otro

  • Enfermedad infecciosa
    • Acetaminofén para la fiebre
    • Considere antibióticos para la cobertura de neumonía bacteriana
  • Cardiovascular [¹³]
    • La mayoría de los pacientes sin compromiso hemodinámico
    • Mantener euvolemia - la hipervolemia puede contribuir a la SDRA
    • Hipoperfusión - reanimación con fluidos con cautela
    • Vasopresores
      • 1ª línea - Norepinefrina (alternativa: epinefrina)
      • 2ª línea - Vasopresina
  • Vascular
    • Considere la anticoagulación

Medicamentos por categoría de paciente

Pautas de consenso del NIH para el tratamiento de COVID.[¹⁴]

Pautas de consenso del NIH para el tratamiento de COVID.[¹⁵]

Pacientes ambulatorios que no requieren admisión[¹⁶]

  • Pacientes de alto riesgo (uno de los siguientes, si está disponible):
    • Paxlovid (ritonavir-boosted nirmatrelvir)
    • Sotrovimab
    • Remdesivir
    • Molnupiravir

Dexametasona no ha demostrado beneficio en esta categoría de pacientes y puede ser perjudicial

Pacientes ambulatorios que requieren oxígeno en el hogar (nuevo o aumentado)[¹⁷]

  • Dexametasona 6 mg PO diario x la duración de la oxigenoterapia suplementaria (no más de 10 días)
  • Considere Remdesivir

Pacientes hospitalizados que no requieren oxígeno

  • Considere Remdesivir

Dexametasona no ha demostrado beneficio en esta categoría de pacientes y puede ser perjudicial

Pacientes hospitalizados que requieren oxígeno

  • Dexametasona 6 mg PO diario x 10 días
  • Remdesivir 200 mg IV una vez, luego 100 mg IV una vez al día durante 4 días o hasta el alta hospitalaria (lo que ocurra primero).
  • Si requiere oxígeno de alto flujo o VNI, agregue baricitinib o tocilizumab IV
    • Si no está disponible, sarilumab IV puede ser utilizado

Insuficiencia respiratoria

Intubación de pacientes potenciales con COVID-19

Procedimiento que genera aerosoles: véase este enlace para recomendaciones de EPI y precauciones relacionadas

  • Use una lista de verificación si está disponible (ver ejemplo: File:Harbor COVID Airway Management v3-16-20.pdf)
  • Use BVM con filtro viral o evite BVM por completo, si es posible
  • Use RSI para evitar la tos y los vómitos; considere una dosis más alta de paralizantes.
  • Use laringoscopia videoasistida para mantener la cara del proveedor más alejada del paciente (después, limpie con toallitas grises, observe 3 min de tiempo húmedo)

Ventilación mecánica con protección pulmonar

Configuraciones de ventilador con protección pulmonar deben ser la opción predeterminada para todos los pacientes intubados, a menos que esté contraindicado. Ha demostrado beneficio de mortalidad para condiciones pulmonares similares a la SDRA; limita el barotraumatismo y disminuye las complicaciones del alto FiO2[¹⁹][²⁰]

1. Modo

    • Control de volumen asistido

2. Volumen tidal

    • Comience 6-8 cc/kg peso corporal predicho[²¹]
      • El peso corporal predicho/"ideal" se utiliza porque el parénquima pulmonar no aumenta de tamaño a medida que la persona gana más peso.
    • Ajuste hacia abajo si la presión de meseta >30 mmHg

3. Tasa de flujo inspiratorio (comodidad)

    • Más cómodo si es más alto que más bajo
    • Comience a 60-80 LPM

4. Frecuencia respiratoria (ajuste para la ventilación)

    • El paciente promedio en ventilador requiere 120 mL/kg/min para la eucapnia
    • Comience 16-18 respiraciones/min
    • Mantenga el pH = 7,30-7,45

5. FiO2/PEEP (ajuste para la oxigenación)

    • Mueva en tándem para lograr:
    • SpO2 ENTRE 88-95%
    • PaO2 ENTRE 55-80 mmHg
  • Véase también deterioro después de la intubación

Fenotipos pulmonares de COVID y su manejo

Los pacientes hipoxémicos se pueden dividir en dos fenotipos generales[²²]

Fenotipo pulmonar COVID L

  • Caracterizado por baja elastancia (es decir, alta complianza), baja relación ventilación-perfusión, bajo peso pulmonar y baja recruitabilidad
  • A menudo se refiere como el "hipoxémico feliz"
  • Volúmenes pulmonares normales y baja recruitabilidad.
  • La hipoxemia puede deberse a la pérdida de regulación de la perfusión y la pérdida de la vasoconstricción hipóxica.
  • Estos pacientes pueden ser dañados iatrogénicamente si responden a su pulso con modos de ventilación estándar
  • No responden bien a un volumen tidal (TV) bajo y PEEPs altos
  • Se manejan mejor con FiO2 alto, lo que permite limitar la PEEP
  • Configuraciones de ventilador iniciales recomendadas:
    • 8 ml/kg TV, 100% FiO2
    • Aumente la PEEP solo si el paciente se desatura con un FiO2 alto.
    • Pueden convertirse en pacientes COVID H en el ventilador.

Fenotipo pulmonar COVID H

  • Caracterizado por alta elastancia, alta derivación derecha-izquierda, alto peso pulmonar y alta recruitabilidad.
  • La permeabilidad aumentada del pulmón conduce a la edema, la atelectasia, la disminución del volumen de gas y la disminución del TV para una presión inspiratoria determinada.
  • Alto grado de recruitabilidad pulmonar.
  • 20 – 30% de los pacientes cumplen con los criterios de SDRA:
    • Hipoxemia

Infiltrados bilaterales**

    • Disminución de la complianza del sistema respiratorio
    • Aumento del peso pulmonar y potencial de reclutamiento
  • La escalera de SDRA se aplica solo a este subconjunto de pacientes con COVID.

Terapias contraindicadas

  • AINE
    • Hay evidencia anecdótica que sugiere que los AINE podrían potencialmente dañar a los pacientes infectados con COVID-19.[²³]
    • Algunos expertos sugieren evitar los AINE por completo mientras recomiendan el uso de paracetamol/acetaminofén en su lugar. [²⁴]
    • Es importante tener en cuenta que no hay evidencia sólida que sugiera que los AINE deben evitarse en general en los pacientes con COVID-19[²⁵]
  • IECA/ARA
    • Hay un aumento de la mortalidad en pacientes con hipertensión y COVID-19.[²⁶]
    • Los IECA y los ARA, utilizados en el tratamiento de la hipertensión, se han postulado que contribuyen al aumento de la mortalidad al aumentar la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) que permite la entrada de COVID-19 en las células humanas. [²⁷]
    • Actualmente, sin embargo, no hay evidencia suficiente para recomendar en contra del uso de IECA y ARA en pacientes con COVID-19. [²⁸]
  • Nebulizadores
    • Evite los nebulizadores ya que generalmente son ineficaces y pueden aerosolizar el virus
    • Albuterol con cámara de inhalación es más seguro, aunque probablemente sea ineficaz a menos que haya una enfermedad de las vías respiratorias reactiva coexistente
      • Equivalentes de MDI: Albuterol o ipratropio
        • <20 kg o 5 años: 4-5 inhalaciones con una cámara de inhalación cada 20 minutos. 4 respiraciones entre inhalaciones.
        • >20 kg o 5 años: 8-10 inhalaciones con una cámara de inhalación cada 20 minutos. 4 respiraciones entre inhalaciones.

Disposición

  • El 80% de los pacientes no requieren admisión hospitalaria
  • Casos leves para personas bajo investigación para COVID-19 que esperan un resultado de prueba positiva pueden autoaislarse en casa en conjunto con el Departamento de Salud Pública local
  • La "hipoxemia silente" ahora se informa en pacientes con saturaciones de oxígeno que van desde el 80% hasta el 90% sin dificultad para respirar. La hipoxia no se recomienda como una indicación absoluta para la intubación de emergencia.
    • Tenga en cuenta: los síntomas pueden empeorar durante la 2ª semana de la enfermedad

Admisión

  • Hospitalice: Dificultad para respirar/fallo, fallo multiorgánico, progresión rápida de la enfermedad que requiere atención de apoyo creciente. Cumple con los criterios de alta acuidad anterior. Acuidad moderada con factores de riesgo adicionales (neumonía, inmunosuprimido, anciano, comorbilidades), situación social complicada, empeoramiento de los síntomas > 10 días después.
    • Las puntuaciones PSI/PORT, MuLBSTA y CURB65 se han propuesto como criterios de admisión y predicción de resultados.
  • Puede considerar la interrupción del aislamiento hospitalario cuando:
    • Resolución de la fiebre sin antipiréticos, resolución de los síntomas y prueba de COVID-19 negativa

Situaciones especiales

  • Para pacientes embarazadas, véase: COVID-19 en el embarazo
  • Para pacientes pediátricos, véase: COVID-19 en pediatría

COVID-19 y STEMI

  • Según la declaración de consenso de la ACC "Durante la pandemia de COVID-19, la PCI sigue siendo el estándar de atención para los pacientes con STEMI"
  • Si se indican trombolíticos, las opciones incluyen:
    • Administre 10 u Retavase (reteplasa) IV en bolo seguido de un segundo bolo a los 30 minutos en lugar de la PCI. O
    • Tenecteplasa (TNKase) 30 mg IV en bolo
    • Si Tenecteplasa no está disponible, es aceptable administrar una dosis más baja de alteplasa (tPA) de 50 mg (8 mg en bolo, seguido de una infusión de 42 mg durante 90 minutos).
    • Siga los trombolíticos con 40 u/kg heparina (dosis máxima de 4,000 unidades) IV y 600 mg clopidogrel PO y ASA 325 mg PO

COVID-19 y RCP

  • Orientación interina de la AHA
    • Ponga todo el EPI antes de iniciar la RCP. La RCP es un procedimiento que genera aerosoles.
    • Intube temprano, preferiblemente laringoscopia videoasistida
    • Pause los compresores torácicos durante la intubación
    • Si el paciente está en ventilador en el momento del paro, considere dejar al paciente en el ventilador
      • Ajuste el ventilador para permitir la ventilación asíncrona
    • Use un dispositivo de compresión mecánica (por ejemplo, LUCAS) si está disponible
  • Use un dispositivo de RCP automático si está disponible

Pronóstico

Factores de riesgo de COVID-19 para enfermedad grave [²⁹]

Véase calculadora VACO

Véase también

  • COVID-19
  • Protocolos de ejemplo de hospital para COVID-19
  • Manejo de pacientes recuperados de COVID-19
  • COVID-19 (peds)
  • Vacuna contra COVID-19 (Moderna)
  • Vacuna contra COVID-19 (Pfizer-BioNTech)
  • COVID-19 en el embarazo

Enlaces externos

Referencias

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Fuente: WikEM - La wiki global de medicina de emergencia Licencia: CC BY-SA 4.0

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