COVID-19/it

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Background

  • Causato dal virus della sindrome respiratoria acuta grave 2 (SARS-CoV-2)
  • Vedi COVID-19: Epidemiologia e fisiopatologia

Sottotipi specifici di Coronavirus di importanza clinica

  • MERS-CoV
  • SARS-CoV
  • SARS-CoV-2 (COVID-19)

Caratteristiche cliniche

Presentazione iniziale

  • Molti pazienti sono asintomatici
  • Al debutto dei sintomi: febbre, tosse secca cough, mialgie, fatica, dispnea
    • La febbre e la tosse iniziano precocemente, dispnea nota intorno al 9° giorno di malattia
    • La febbre non è presente in tutti gli adulti
      • Solo 1/2 dei pazienti può avere febbre al momento dell'ammissione[¹]
      • meno comune nelle popolazioni vulnerabili
    • Meno comune: tosse con espettorato, mal di gola, cefalea, congestione, sintomi gastrointestinali, anosmia, alterazione dello stato mentale
    • L'anosmia improvvisa ha una alta specificità per l'infezione da COVID-19
Sintomo[²] %
Febbre 87.9
Tosse secca cough 67.7
Fatica 38.1
Produzione di espettorato 33.4
Dispnea 18.6
Mialgia o artralgia 14.8
Mal di gola 13.9
Cefalea 13.6
Brividi 11.4
Nausea o vomito 5.0
Congestione nasale 4.8
Diarrhea 3.7
Emottisi 0.9
Congiuntivite 0.8

Complicazioni comuni

La presentazione iniziale può essere seguita da complicazioni ritardate e gravi

  • Polmonari
    • Complicazioni più comuni: polmonite, ARDS (in media 8 giorni dall'inizio, 20% dei pazienti in Cina)
    • "Happy ipossiemia": molti di questi pazienti saranno ipossiemici senza dispnea
    • Il rischio di decompensazione si verifica durante la 2ª settimana di malattia, portando a insufficienza respiratoria
  • Complicazioni cardiache[³]
    • Miocardite, infarto miocardico acuto, disritmie, cardiomiopatia, tromboembolia venosa.
      • Shock vasodilatatorio segnalato nel 67% delle ammissioni in terapia intensiva
      • Cardiomiopatia segnalata nel 33% delle ammissioni in terapia intensiva
      • Mortalità segnalata nel 67% delle ammissioni in terapia intensiva
  • Complicazioni neurologiche - si ritiene siano correlate ai livelli aumentati di interleuchina (IL)-6, IL-12, IL-15 e fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-α)[⁴]
    • ictus acuto, encefalite, sindrome di Guillain-Barré, encefalopatia emorragica necrotizzante acuta e linfistiocitosi emofagocitaria

Diagnosi differenziale

Malattia simile all'Influenza

  • Influenza
  • Parainfluenza
  • URI
  • Pneumonia
  • Sinusite
  • Esposizione tossica
  • Pielonefrite
  • Bronchite
  • Coronavirus
    • MERS-CoV
    • SARS-CoV
    • 2019-nCoV (COVID-19)

Cause di Pneumonia

Batteri

  • Gram-positivi
    • Streptococcus pneumoniae
    • Staphylococcus aureus
  • Gram-negativi
    • Haemophilus influenzae
    • Klebsiella pneumoniae
    • Escherichia coli
    • Pseudomonas aeruginosa
    • Moraxella catarrhalis
  • Pneumonia atipica
    • Chlamydophila pneumoniae
    • Chlamydophila psittaci
    • Mycoplasma pneumoniae
    • Coxiella burnetti
    • Legionella pneumophila

Virali

  • Comuni
    • Influenza
    • Virus respiratorio sinciziale
    • Parainfluenza
  • Rari
    • Adenovirus
    • Metapneumovirus
    • Sindrome respiratoria acuta grave (SARS)
    • Sindrome respiratoria del Medio Oriente coronavirus (MERS)
    • 2019-nCoV (COVID-19)
  • Causa altre malattie, ma a volte causa polmonite
    • Virus dell'herpes simplex
    • Varicella-zoster (VZV)
    • Morbilli
    • Rosolia
    • Cytomegalovirus
    • Vaiolo
    • Dengue

Fungine

  • Istoplasmosi
  • Coccidioidomicosi
  • Blastomicosi
  • Polmonite da Pneumocystis jirovecii (PCP)
  • Sporotricosi
  • Criptococcosi
  • Aspergillosi
  • Candidiasi

Parassitari

  • Ascarissi
  • Schistosomiasi
  • Toxoplasma gondii

Valutazione

Accertamento

Considerare un accertamento minimo o nullo in pazienti con aspetto buono e malattia lieve

Test virale

Testing+Surveillance: COVID

  • RT-PCR (reazione a catena della polimerasi con trascrittasi inversa) è il test più comunemente utilizzato per confermare i casi
    • La sensibilità può essere solo del 75%, ma è altamente specifica
    • Il tempo di attesa può essere di diverse ore o giorni
  • RT-PCR in tempo reale, ad esempio Cepheid
    • Test rapido con risultati in <1 ora
  • Test serologico per IgM/IgG non è ampiamente disponibile, ma probabilmente più sensibile
    • La presenza di IgG con RT-PCR negativa conferma probabilmente l'esposizione passata e una certa immunità
  • La disponibilità dei kit di test varia notevolmente a seconda della regione e dell'istituzione

Laboratorio

Considerare in pazienti più gravi (probabilmente richiedenti ricovero):

  • Chimica
  • Emocromo con formula
    • Linfopenia - comune (80%)[⁵]
    • Trombocitopenia - comune ma lieve
      • <100 segno prognostico sfavorevole [⁶]
  • Studi di coagulazione
    • PT/PTT/INR - DIC possibile
    • D-dimero, fibrinogeno - marker di gravità
  • Funzionali epatici - lieve elevazione di ALT/AST
  • Marker infiammatori
    • CRP - Indica la gravità della malattia [⁷], [⁸]
      • Valore negativo indica causa non infettiva (insufficienza cardiaca/ESRD)
    • Procalcitonina - normale/lievemente aumentata al momento dell'ammissione. Procalcitonina normale rende meno probabile la sovrainfezione batterica.
    • Ferritina
    • LDH
  • Troponina [⁹] - miocardite
  • Laboratorio per sepsi
    • Lattato
    • Emocoltura x2
  • Tamponi - la co-infezione è stata segnalata fino al 7-20%
    • Tamponi per l'influenza
    • Pannello virale respiratorio
      • Nota che il test del pannello respiratorio BIOFIRE non rileva questo sottotipo di COVID-19
  • Test di gravidanza nelle urine per le donne in età riproduttiva

Altri esami del sangue da considerare nei pazienti che saranno ricoverati:*

    • Serologie per HBV, anticorpo HCV
    • Considerare (come indicato clinicamente): PCP DFA, beta-d-glucan, antigene legionella nelle urine, IL-6

Imaging

CXR di COVID

CT di COVID

CT di COVID

Radiografia
  • Radiografia CXR portatile preferita in PUI per prevenire la diffusione dell'infezione
    • Può essere normale nella malattia precoce
    • Il pattern tipico è costituito da opacità vitree patchy periferiche (GGO)
    • Maggiori opacità correlate con malattia peggiore
    • Le GGO possono coalescere e apparire come infiltrati
    • Non tutti i PUI necessitano di una radiografia del torace. I pazienti che sono più probabilità di averne bisogno includono qualsiasi paziente di moderata o alta acuità, anziani, condizioni croniche preoccupanti, BMI > 40, situazioni socioeconomiche ad alto rischio.
Tomografia computerizzata
  • Molti hanno immagini normali all'inizio (il CDC non raccomanda la TC a scopo diagnostico)
    • La TC (86%) è più sensibile della radiografia del torace (59%) per rilevare le GGO
    • In generale, i risultati dell'imaging del torace non sono specifici e si sovrappongono con altre infezioni, tra cui influenza, H1N1, SARS e MERS.[¹⁰]
Ecografia
  • Ruolo incerto nella diagnosi al momento
    • Può rivelare linee B, consolidamento o aspetto "irregolare" della linea pleurica
  • Utile nella valutazione della dispnea non differenziata
    • Ecografia: Cardiaca
    • Ecografia: Polmoni
    • Ecografia della vena cava inferiore

Diagnosi

  • Diagnosi generalmente confermata dal test virale (vedi sopra)

Gravità della malattia

Alcuni definiscono l'acuità moderata e grave come segue

  • Basso: SaO2 > 93% su aria ambiente, RR < 20 e HR < 110
  • Moderato: SaO2 = 91-93% su aria ambiente, RR 20-24, HR 110-124 con sibilo, ronchi o esame polmonare anomalo.
  • Alto: SaO2 < 91%, RR > 24, HR > 124.

^ Se febbrile, trattare con acetaminofene e rivalutare l'acuità.

Predizione della necessità di intubazione

Gestione

COVID-19 PPE Tabella riassuntiva

Categoria di contatto Precauzioni Tipo di stanza
Generale (tutte le persone) Distanza sociale; igiene meticolosa; maschera di base NA
Pazienti non differenziati a rischio (ad es. prima della valutazione o del test) Precauzioni di contatto e gocciolamento, compresa la protezione degli occhi Pressione negativa NON richiesta
Persone in fase di indagine Precauzioni di contatto e gocciolamento, compresa la protezione degli occhi Pressione negativa NON richiesta
Procedure che generano aerosol Precauzioni di contatto e aerosol, compresa la protezione degli occhi Pressione negativa richiesta

Vedere prevenzione della trasmissione di COVID-19 nell'ambiente sanitario per le raccomandazioni complete sulla PPE

Cura supportiva generale

Polmonare [¹¹]

  • Terapia con ossigeno supplementare se Sat<90%
    • Obiettivo SPO2 92%-96%
  • Cannula nasale ad alto flusso
    • Alcune linee guida raccomandano HFNC rispetto a BIPAP/CPAP, in coloro che non rispondono all'O2 a basso flusso. [¹²]
    • Richiede che il paziente sia in isolamento per via aerea.
  • Ventilazione non invasiva se non HFNC
  • Considerare la pronazione da svegli per migliorare l'ossigenazione
  • Broncodilatatori se presente broncospasmo
    • Utilizzare un inalatore a dosi misurate (evitare i nebulizzatori a causa dell'aerosolizzazione)

Altro

  • Malattia infettiva
    • Acetaminofene per la febbre
    • Considerare antibiotici per la copertura della polmonite batterica
  • Cardiovascolare [¹³]
    • La maggior parte dei pazienti senza compromissione emodinamica
    • Mantenere l'euvolemia - l'ipervolemia può contribuire all'ARDS
    • Ipoperfusione - rianimazione fluidica cauta
    • Vasopressori
      • 1ª linea - Norepinefrina (alternativa: epinefrina)
      • 2ª linea - Vasopressina
  • Vascolare
    • Considerare l'anticoagulazione

Farmaci per categoria di pazienti

Linee guida di consenso NIH per il trattamento del COVID.[¹⁴]

Linee guida di consenso NIH per il trattamento del COVID.[¹⁵]

Pazienti ambulatoriali che non richiedono ricovero[¹⁶]

  • Pazienti ad alto rischio (uno dei seguenti, se disponibile):
    • Ritonavir-boosted nirmatrelvir (Paxlovid)
    • Sotrovimab
    • Remdesivir
    • Molnupiravir

Dexametasone non ha dimostrato benefici in questa categoria di pazienti e potrebbe essere potenzialmente dannoso

Pazienti ambulatoriali che richiedono ossigeno a casa (nuovo o aumentato)[¹⁷]

  • Dexametasone 6mg per os al giorno per la durata dell'ossigeno supplementare (non superiore a 10 giorni)
  • Considerare Remdesivir

Pazienti ricoverati che non richiedono ossigeno

  • Considerare Remdesivir

Dexametasone non ha dimostrato benefici in questa categoria di pazienti e potrebbe essere potenzialmente dannoso

Pazienti ricoverati che richiedono ossigeno

  • Dexametasone 6mg per os al giorno per 10 giorni
  • Remdesivir 200 mg EV una volta, poi 100 mg EV una volta al giorno per 4 giorni o fino al dimissioni dall'ospedale (quale che sia prima).
  • Se necessario High-Flow o NIV, aggiungere baricitinib o IV tocilizumab
    • Se non disponibile, IV sarilumab può essere utilizzato

Insufficienza respiratoria

Intubazione di pazienti potenzialmente affetti da COVID-19

Procedura generatrice di aerosol: vedere questo link per le raccomandazioni sulla PPE e le precauzioni correlate

  • Utilizzare una checklist se disponibile (vedere esempio: File:Harbor COVID Airway Management v3-16-20.pdf)
  • Utilizzare BVM con filtro virale o evitare completamente il BVM, se possibile
  • Utilizzare RSI per prevenire la tosse e il conato di vomito; considerare dosaggi più elevati di paralizzanti
  • Utilizzare la laringoscopia video per mantenere il viso del provider più lontano dal paziente (dopo, pulire con salviette grigie, osservare 3 min di tempo di umidità)

Ventilazione meccanica a protezione polmonare

Impostazioni del ventilatore a protezione polmonare[¹⁸] dovrebbero essere l'impostazione predefinita per tutti i pazienti intubati, a meno che non siano controindicate. Ha dimostrato un beneficio di mortalità per le condizioni polmonari simili all'ARDS; limita la barotrauma e riduce le complicazioni dell'alta FiO2[¹⁹][²⁰]

1. Modalità

    • Controllo del volume assistito

2. Volume tidale

    • Iniziare con 6-8cc/kg di peso corporeo previsto[²¹]
      • Il peso corporeo previsto/"ideale" viene utilizzato perché il parenchima polmonare di una persona non aumenta di dimensioni man mano che la persona aumenta di peso.
    • Regolare verso il basso se la pressione al piatto è >30 mmHg

3. Flusso inspiratorio (comfort)

    • Più confortevole se più alto che basso
    • Iniziare con 60-80 LPM

4. Frequenza respiratoria (regolare per ventilazione)

    • Il paziente medio in ventilazione richiede 120mL/kg/min per eucapnia
    • Iniziare con 16-18 respiri/min
    • Mantenere il pH = 7,30-7,45

5. FiO2/PEEP (regolare per ossigenazione)

    • Muoversi all'unisono per raggiungere:
    • SpO2 TRA 88-95%
    • PaO2 TRA 55-80mmHg
  • Vedi anche deterioramento dopo intubazione

COVID fenotipi polmonari e loro gestione

I pazienti ipossiemici possono essere divisi in due fenotipi generali[²²]

Fenotipo polmonare COVID L

  • Caratterizzato da bassa elastanza (cioè alta compliance), basso rapporto ventilazione/perfusione, basso peso polmonare e bassa reclutabilità
  • Spesso chiamato "ipossiemico felice"
  • Volumi polmonari normali e bassa reclutabilità.
  • L'ipossiemia può essere dovuta alla perdita di regolazione della perfusione e alla perdita di vasocostrizione ipossiemica.
  • Questi pazienti possono essere danneggiati iatrogenicamente se si risponde al loro ossigeno con modalità di ventilazione standard
  • Non tollerano bene il volume tidale basso e i PEEP alti
  • Gestiti meglio con alta FiO2 che consente di limitare il PEEP
  • Impostazioni di ventilazione iniziali consigliate:
    • 8 ml/kg di volume tidale, 100% di FiO2
    • Aumentare il PEEP solo se il paziente si desatura con una alta FiO2.
    • Possono trasformarsi in pazienti COVID H in ventilazione.

Fenotipo polmonare COVID H

  • Caratterizzato da alta elastanza, alto shunt destro-sinistro, alto peso polmonare e alta reclutabilità.
  • La permeabilità aumentata del polmone porta a edema, atelectasia, diminuzione del volume gassoso e diminuzione del volume tidale per una data pressione inspiratoria.
  • Alta grado di reclutabilità polmonare.
  • Il 20-30% dei pazienti soddisfa i criteri dell'ARDS:
    • Ipossiemia

Infiltrati bilaterali**

    • Diminuzione della compliance del sistema respiratorio
    • Aumento del peso polmonare e potenziale di reclutamento
  • La scala dell'ARDS si applica solo a questo subset di pazienti COVID.

Terapie Controindicate

  • NSAIDS
    • Esistono prove aneddotiche che suggeriscono che gli NSAIDs potrebbero potenzialmente nuocere ai pazienti infettati da COVID-19.[²³]
    • Alcuni esperti suggeriscono di evitare gli NSAIDs del tutto, raccomandando invece l'uso di paracetamolo/acetaminofene. [²⁴]
    • È importante notare che non esiste una forte evidenza che suggerisca di evitare gli NSAIDs in generale nei pazienti con COVID-19[²⁵]
  • ACEi/ARBs
    • C'è un aumento della mortalità nei pazienti con ipertensione e infezione da COVID-19. [²⁶]
    • Gli ACEi e gli ARBs, utilizzati nel trattamento dell'ipertensione, sono stati ipotizzati come causa di aumento della mortalità attraverso l'upregolazione dell'enzima di conversione dell'angiotensina 2 (ACE2) legato alla membrana, che consente l'ingresso del COVID-19 nelle cellule umane. [²⁷]
    • Attualmente, tuttavia, non esiste sufficiente evidenza per raccomandare di non utilizzare ACEi e ARBs nei pazienti con COVID-19. [²⁸]
  • Nebulizzatori
    • Evitare i nebulizzatori in quanto sono generalmente inefficaci e possono aerosolizzare il virus
    • Albuterol con spacer è più sicuro, anche se probabilmente inefficace a meno che non ci sia una malattia delle vie aeree reattive coesistente
      • Equivalenti MDI: Albuterol o ipratropium
        • <20 kg o 5 anni: 4-5 puff con spacer ogni 20 minuti. 4 respiri tra i puff.
        • >20 kg o 5 anni: 8-10 puff con spacer ogni 20 minuti. 4 respiri tra i puff.

Dimissione

  • L'80% dei pazienti non richiede il ricovero in ospedale
  • I casi lievi per le persone sottoposte a indagine per Covid-19 in attesa di un risultato di test positivo possono auto-isolarsi a casa in concomitanza con il Dipartimento di Sanità Pubblica locale
  • L'"ipossiemia silente" è ora segnalata in pazienti con saturazioni di ossigeno che variano nell'intervallo 80-90 senza distress respiratorio. L'ipossia non è raccomandata come indicazione assoluta per l'intubazione di emergenza.
    • Nota: i sintomi possono peggiorare durante la seconda settimana di malattia

Ricovero

  • Ricoverare: distress/failure respiratorio, insufficienza multiorgano, rapida progressione della malattia che richiede cure di supporto crescenti. Soddisfa i criteri per alta acuità sopra indicati. Acuità moderata con fattori di rischio aggiuntivi (polmonite, immunosoppressi, anziani, comorbidità), situazione sociale complicata, sintomi che peggiorano > 10 giorni.
    • I punteggi PSI/PORT, MuLBSTA e CURB65 sono stati tutti proposti come criteri per il ricovero e la previsione degli esiti.
  • Si può considerare la sospensione dell'isolamento ospedaliero quando:
    • Risoluzione della febbre senza antipiretico, risoluzione dei sintomi e test COVID-19 negativo

Situazioni particolari

  • Per i pazienti in gravidanza vedere: COVID-19 in gravidanza
  • Per i pazienti pediatrici vedere: COVID-19 in pediatria

COVID-19 e STEMI

  • Secondo la dichiarazione di consenso dell'ACC "Durante la pandemia di COVID-19, la PCI rimane lo standard di cura per i pazienti con STEMI"
  • Se sono indicati trombolitici, le opzioni includono:
    • Somministrare 10u Retavase (reteplase) IV in bolo seguito da un secondo bolo dopo 30 minuti invece della PCI. OR
    • Tenecteplase (TNKase) 30 mg IV in bolo
    • Se Tenecteplase non è disponibile, è accettabile somministrare una dose inferiore di alteplase (tPA) a 50 mg (8 mg in bolo, seguito da 42 mg per infusione nel corso di 90 minuti).
    • Seguire trombolitici con 40u/kg eparina (dose massima 4.000 unità) IV e 600mg clopidogrel per via orale e ASA 325 mg per via orale

COVID-19 e RCP

  • Linee guida interim AHA
    • Indossare tutti i DPI prima di iniziare la RCP. La RCP è generatrice di aerosol.
    • Intubare precocemente, preferibilmente con laringoscopia video
    • Interrompere le compressioni toraciche durante l'intubazione
    • Se il paziente è intubato al momento dell'arresto, considerare la possibilità di lasciare il paziente intubato
      • Regolare il ventilatore per permettere la ventilazione asincrona
    • Se si utilizza il BVM, attaccare un filtro ad alta efficienza per l'aria (HEPA)
    • L'uso di un dispositivo di compressione meccanica (ad es. LUCAS) è incoraggiato
  • Utilizzare un dispositivo di RCP automatico se disponibile

Prognosi

Fattori di rischio COVID-19 per malattia grave [²⁹]

Vedere calcolatore VACO

Vedi anche

  • COVID-19
  • COVID-19: esempi di protocolli ospedalieri
  • COVID-19: gestione dei pazienti guariti
  • COVID-19 (pediatria)
  • Vaccino COVID-19 (Moderna)
  • Vaccino COVID-19 (Pfizer-BioNTech)
  • COVID-19 in gravidanza

Collegamenti esterni

Riferimenti

1. ↑ 1. Zhou F, Yu T, Du R et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. The Lancet. 2020;395(10229):1054-1062. doi:10.1016/s0140-6736(20)30566-3 2. ↑ Organizzazione Mondiale della Sanità. "Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)" (PDF): 11–12. Retrieved 5 March 2020. 3. ↑ Long B, Brady WJ, Koyfman A, Gottlieb M. Complicazioni cardiovascolari nella COVID-19. Am J Emerg Med. 2020;38(7):1504-1507. doi:10.1016/j.ajem.2020.04.048 4. ↑ Bridwell R, Long B, Gottlieb M. Complicazioni neurologiche della COVID-19. Am J Emerg Med. 2020;38(7):1549.e3-1549.e7. doi:10.1016/j.ajem.2020.05.024 5. ↑ Yang X, Yu Y, Xu J et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. 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Fonte: WikEM - The Global Emergency Medicine Wiki Licenza: CC BY-SA 4.0

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