COVID-19/ja

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背景

  • 重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）によって引き起こされる
  • COVID-19:疫学と病理生理学を参照

臨床的に重要なコロナウイルスサブタイプ

  • MERS-CoV
  • SARS-CoV
  • SARS-CoV-2 (COVID-19)

臨床的特徴

初期の症状

  • 多くの患者は無症状である
  • 症状の出現時：発熱、乾性咳嗽、筋肉痛、疲労、呼吸困難
    • 発熱と咳嗽は早期に始まり、呼吸困難は約9日目に認められる
    • 発熱はすべての成人に存在しない
      • 入院時の約半数の患者にのみ発熱が認められる[¹]
      • 弱者集団ではより少ない
    • 少ない頻度：痰を伴う咳嗽、喉痛、頭痛、鼻詰まり、胃腸症状、嗅覚喪失、意識障害
    • 突発性の嗅覚喪失はCOVID-19感染の特異性が高い
症状[²] %
発熱 87.9
乾性咳嗽 67.7
疲労 38.1
痰生成 33.4
呼吸困難 18.6
筋肉痛または関節痛 14.8
喉痛 13.9
頭痛 13.6
おそろしさ 11.4
嘔気または嘔吐 5.0
鼻詰まり 4.8
下痢 3.7
血痰 0.9
結膜炎 0.8

一般的な合併症

初期症状の後、遅延性の重篤な合併症が生じる

  • 肺
    • 最も一般的な合併症：肺炎、ARDS（平均8日から、中国での患者20%）
    • "ハッピー低酸素症"：多くの患者は低酸素症ではあるが、呼吸困難を感じない
    • 2週目に呼吸不全のリスクが高まる
  • 心臓合併症[³]
    • 心筋炎、急性心筋梗塞、心律失常、心筋症、静脈血栓塞栓。
      • 67%のICU入院例で血管拡張性ショックが報告される
      • 33%のICU入院例で心筋症が報告される
      • 67%のICU入院例で死亡が報告される
  • 神経合併症 - インターロイキン（IL）-6、IL-12、IL-15、腫瘍壊死因子α（TNF-α）の増加に伴うと考えられる[⁴]
    • 急性脳卒中、脳炎、ギラン・バレー症候群、急性出血性壊死性脳炎、血球貪食性リンパ組織球症など

差別診断

インフルエンザ-様疾患

  • インフルエンザ
  • 副インフルエンザ
  • 上気道感染
  • 肺炎
  • 副鼻腔炎
  • 毒素暴露
  • 腎盞腎炎
  • 気管支炎
  • コロナウイルス
    • MERSコロナウイルス
    • SARSコロナウイルス
    • 2019-nCoV (COVID-19)

肺炎の原因

細菌

  • グラム陽性
    • 肺炎球菌
    • 黄色ブドウ球菌
  • グラム陰性
    • インフルエンザ菌
    • クレブシエラ肺炎菌
    • 大腸菌
    • 緑膿菌
    • モラクセラカタルラリス
  • 非典型肺炎
    • クラミドフィラ肺炎菌
    • クラミドフィラプシッタシ
    • マイコプラズマ肺炎菌
    • コクシエラバーネティ
    • レジオネラ肺炎菌

ウイルス

  • 一般的
    • インフルエンザ
    • 呼吸器合胞体ウイルス
    • 副インフルエンザ
  • 稀
    • アデノウイルス
    • メタニューモウイルス
    • 重症急性呼吸器症候群 (SARS)
    • 中東呼吸器症候群コロナウイルス (MERS)
    • 2019-nCoV (COVID-19)
  • その他の疾患の原因となるが、時々肺炎を引き起こす
    • 単純ヘルペスウイルス
    • 水痘-帯状疱疹ウイルス (VZV)
    • 麻疹
    • 風疹
    • サイトメガロウイルス
    • 天然痘
    • デング熱

菌

  • ヒストプラスモーシス
  • コクシジオイデス症
  • ブラストミコーシス
  • ニューモシスチス肺炎 (PCP)
  • スポロトリコーシス
  • クリプトコッカス症
  • アスペルギルス症
  • カンジダ症
        1. 寄生虫
  • アスカリス症
  • シューシュウ症
  • トキソプラズマ

評価

検査

軽度の症状のある良好な状態の患者では、検査は最小限に抑える

ウイルス検査

Testing+Surveillance: COVID

  • RT-PCR（逆転写ポリメラーゼ連鎖反応）は、症例を確認するために最も一般的に使用される検査
    • 感度は75%のみである可能性があるが、特異性は高い
    • 結果の判定には数時間から数日かかる可能性がある
  • リアルタイムRT-PCR（例：Cepheid）
    • 検査結果は1時間以内に得られる
  • IgM/IgGの血清学的検査は、広く利用できていないが、感度は高い可能性がある
    • IgGの存在とRT-PCRの陰性は、過去の感染と一定の免疫を確認する
  • 検査キットの入手可能性は、地域や施設によって大きく異なる

検査

入院が必要な患者（重症の可能性がある）には、以下の検査を考慮する：

  • 化学検査
  • 血液検査（白血球数、血小板数など）
    • リンパ球減少症 - 一般的（80%）[⁵]
    • 血小板減少症 - 一般的だが軽度
      • <100は予後不良の兆候[⁶]
  • 凝固検査
    • PT/PTT/INR - DICの可能性
    • D-ダイマー、フィブリノーゲン - 重症度のマーカー
  • 肝機能検査 - ALT/ASTの軽度上昇
  • 炎症マーカー
    • CRP - 病気の重症度を示す[⁷]、[⁸]
      • 陰性の場合は非感染性の原因（CHF/ESRD）を示唆する
    • プロカルシトニン - 正常/軽度上昇の可能性
    • フェリチン
    • LDH
  • トロポニン[⁹] - 心筋炎
  • 敗血症検査
    • ラクタテ
    • 血液培養×2
  • スワブ - 共感染は7-20%と報告されている
    • インフルエンザスワブ
    • 呼吸器ウイルスパネル
      • BIOFIRE Respiratory Panel Corona Virus assayは、このCOVID-19サブタイプを検出しない
  • 妊娠検査（生殖年齢の女性）

入院する患者には、以下の検査も考慮する：*

    • HBV血清学、HCV抗体
    • 必要に応じて検討する： PCP DFA、ベータ-d-グルカン、尿レジオネラ抗原、IL-6

画像検査

COVIDの胸部X線

COVIDのCT

COVIDのCT

X線
  • 便携式CXRは、感染の拡散を防ぐために、疑いのある患者に優先する
    • 初期の病気では正常の可能性がある
    • 典型的なパターンは、周囲の斑状なグラスオパシティ（GGO）
    • オパシティの増加は、病気の重症度と相関する
    • GGOは凝集して浸潤物として現れる可能性がある
    • すべての疑いのある患者が胸部X線を必要とするわけではない。胸部X線を必要とする患者には、以下のような患者が含まれる。中度または重度の症状のある患者、老人、心配な慢性疾患のある患者、BMI > 40の患者、社会経済的に不安定な状況にある患者。
CT
  • 多くの患者では初期の画像は正常（CDCは診断目的のCTを推奨していない）
    • CT（86%）はCXR（59%）よりもGGOを検出する感度が高い
    • 胸部画像の所見は、他の感染症（インフルエンザ、H1N1、SARS、MERSなど）と重複する。
超音波
  • 現在の診断における役割は不明
    • B線、凝固、または「乱れた」肺の外膜の外観を示す可能性がある
  • 不明な呼吸困難の評価に有用
    • Ultrasound: Cardiac
    • Ultrasound: Lungs
    • IVC ultrasound

診断

  • 通常、ウイルス検査（上記参照）によって確認される

病気の重症度

以下のように中度と重度の重症度を定義する

  • 低度: SpO2 > 93%、呼吸数 < 20、心拍数 < 110
  • 中度: SpO2 = 91-93%、呼吸数 20-24、心拍数 110-124、喘鳴、ラッセル、またはその他の異常な肺の検査。
  • 重度: SpO2 < 91%、呼吸数 > 24、心拍数 > 124。

^ 発熱の場合は、アセトアミノフェンで治療し、重症度を再評価する。

人工呼吸器の必要性の予測

治療

COVID-19 PPE 概要表

接触カテゴリ 予防措置 部屋の種類
一般（すべての人物） 社会的距離、徹底した衛生、基本マスク NA
未分類の患者（評価または検査前の患者など） 接触と飛沫予防措置、眼保護を含む 負圧室は不要
検査対象者 接触と飛沫予防措置、眼保護を含む 負圧室は不要
エアロゾル生成手順 接触と空気感染予防措置、眼保護を含む 負圧室が必要

COVID-19伝染の医療施設での予防 についての完全なPPE推奨事項を参照してください

一般的支援ケア

肺 [¹¹]

  • 補助酸素療法 がSat<90% の場合
    • 目標SPO2 92%-96%
  • ハイフロー鼻カニューレ
    • 一部のガイドラインでは、低流量O2に失敗した患者に対して、HFNCをBIPAP/CPAPよりも推奨しています。 [¹²]
    • 空気感染予防措置が必要です。
  • 非侵襲的換気 がHFNCでない場合

-覚醒肺挿管を考慮して酸素化を改善する

  • 気管支攣縮が存在する場合は気管支拡張薬
    • メーター付ドースインヘーラー（霧化器を避ける）を使用する

その他

  • 感染症
    • アセトアミノフェン を使用して発熱を治療する
    • 細菌性肺炎 のカバーのために抗生物質を考慮する
  • 心血管 [¹³]
    • 大多数の患者は血流力学的合併症なし
    • 欧州血症 - 血管内体積過多はARDSに寄与する可能性がある
    • 低灌流 -慎重な液体補充
    • 血管収縮剤
      • 1行 - ノルエピネフリン （代替：アドレナリン）
      • 2行 - バソプレスチン
  • 血管
    • 抗凝固 を考慮する

患者カテゴリ別の薬剤

NIHのCOVID治療に関するコンセンサスガイドライン。 [¹⁴]

NIHのCOVID治療に関するコンセンサスガイドライン。 [¹⁵]

入院を必要としない外来患者 [¹⁶]

  • 高リスク患者（以下のいずれか、利用可能な場合）：
    • リトナビル増強型ニルマトレルビル（パクスロビッド）
    • ソトロビマブ
    • レムデシビル
    • モルヌピラビル

デキサメタゾン は、この患者カテゴリで有益であることを示していないか、有害である可能性があります

ホーム酸素（新規または増加）を必要とする外来患者 [¹⁷]

  • デキサメタゾン 6mg経口投与、1日1回、補助酸素の期間（10日を超えない）
  • レムデシビル を考慮する

入院しているが酸素を必要としない患者

  • レムデシビル を考慮する

デキサメタゾン は、この患者カテゴリで有益であることを示していないか、有害である可能性があります

入院しているが酸素を必要とする患者

  • デキサメタゾン 6mg経口投与、1日1回、10日間
  • レムデシビル 200mg静脈内投与、1回、続いて100mg静脈内投与、1日1回、4日間または入院期間（どちらか早い方）
  • ハイフローまたはNIVを必要とする場合は、バリシチニブ または静脈内トシリズマブ を追加する
    • 利用できない場合は、静脈内サリルマブ を使用できます

呼吸不全

COVID-19 患者の挿管

エアロゾル発生手術: 以下のリンクを参照してPPEの推奨と関連する予防措置

  • チェックリストを使用する（例： File:Harbor COVID Airway Management v3-16-20.pdf）
  • BVM をウイルスフィルター付きで使用するか、可能であれば BVM を使用しない
  • RSI を使用して咳やげっぷを防ぐ；筋弛緩剤の投与量を増やすことを検討する
  • ビデオ喉頭鏡を使用して、提供者の顔が患者から遠くなるようにする（その後、グレーのウイプスでクリーニングし、3分間濡れたままにする）

肺保護的機械換気

肺保護的換気器設定[¹⁸]は、すべての挿管患者に対してデフォルトで使用するべきである。ARDSのような肺疾患に対して死亡率の利点を示しており、気圧損傷を制限し、高FiO2の合併症を減らす 1. モード

    • ボリュームアシストコントロール

2. 潮気量

    • 6-8cc/kg 予測体重[²¹]から開始
      • 予測/「理想」体重は、肺実質が体重の増加に伴って大きくならないため使用される。
    • 高原圧 >30 mmHgの場合、下げる

3. 吸気フロー速度（快適性）

    • 高い方が低い方よりも快適
    • 60-80 LPMから開始

4. 呼吸率（換気のために調整）

    • 平均的な換気患者は、正常な二酸化炭素レベルを維持するために120mL/kg/分を必要とする
    • 16-18回/分から開始
    • pH = 7.30-7.45を維持する

5. FiO2/PEEP（酸素化のために調整）

    • 次のことを達成するために連携して調整する：
    • SpO2 88-95%の間
    • PaO2 55-80mmHgの間
  • また、挿管後の悪化も参照のこと

COVID 肺フェノタイプとその管理

低酸素血症患者は、2つの一般的なフェノタイプに分類できる[²²]

COVID L 肺フェノタイプ

  • 低弾性（つまり、高コンプライアンス）、低換気・灌流比、低肺重量、低リクルート可能性
  • 「幸せな低酸素血症」と呼ばれることが多い
  • 正常な肺容積と低リクルート可能性。
  • 低酸素血症は、灌流の調節の喪失と低酸素血症性血管収縮の喪失によるものである。
  • 標準的な換気モードで応答すると、これらの患者は人為的に損傷を受ける可能性がある
  • 低潮気量と高PEEPでは不良
  • 高FiO2で管理するのが最適で、PEEPを制限できる。
  • 推奨される初期の換気設定：
    • 8 ml/kgの潮気量、100% FiO2
    • 患者が高FiO2で脱酸素化している場合のみ、PEEPを増やす。
    • 換気中にCOVID H患者に変化する可能性がある。

COVID H 肺フェノタイプ

  • 高弾性、高右向左シャント、高肺重量、高リクルート可能性
  • 肺の透過性の増加により、水腫、無気肺、ガス容積の減少、与圧による潮気量の減少が起こる。
  • 高い肺リクルート可能性。
  • 20 – 30%の患者はARDS基準を満たす：
    • 低酸素血症

両側の浸潤影**

    • 呼吸システムのコンプライアンスの減少
    • 肺重量の増加とリクルートの可能性
  • ARDS ラダーは、このCOVID患者サブセットにのみ適用される。

禁忌療法

  • NSAIDS
    • NSAIDsがCOVID-19感染患者に潜在的に有害であることを示唆する逸話的証拠がある。[²³]
    • 一部の専門家は、NSAIDsを完全に避け、代わりにパラセタモル/アセトアミノフェンを使用することを推奨している。 [²⁴]
    • ただし、COVID-19患者には一般的にNSAIDsを避けるべきではない強い証拠がないことには注意することが重要である。[²⁵]
  • ACEi/ARBs
    • 高血圧とCOVID-19感染を患っている患者では死亡率が増加している。 [²⁶]
    • 高血圧の治療に使用されるACEiとARBsは、COVID-19ウイルスがヒト細胞内に入ることを可能にする膜結合型アンジオテンシン変換酵素2（ACE2）を上方調節することで、死亡率の増加に寄与する可能性がある。 [²⁷]
    • ただし、現在、COVID-19患者にはACEiとARBsを使用しないことを推奨する十分な証拠がない。 [²⁸]
  • ネブライザー
    • ネブライザーは一般的に無効であり、ウイルスを飛沫化させる可能性があるため避ける
    • スペーサー付きアルブテロールはより安全であり、共存する気道反応性疾患がない限り、無効である可能性が高い
      • MDI相当: アルブテロールまたはイプラトロピウム
        • 20kg未満または5歳未満: スペーサーを使用して20分ごとに4-5回。パフ間は4回の呼吸。
        • 20kg以上または5歳以上: スペーサーを使用して20分ごとに8-10回。パフ間は4回の呼吸。

退院

  • 患者の80%は入院の必要はない
  • 新型コロナウイルス感染症の検査待ちの軽症例については、地元の保健所と連携して自宅で自主隔離することができる
  • 「無症候性低酸素血症」は、呼吸困難がないにもかかわらず、酸素飽和度が80〜90%の患者で報告されている。低酸素血症は、緊急気管内挿管の絶対的な指示とはならない。
    • 注: 症状は、疾患の2週目に悪化する可能性がある

入院

  • 入院するべき患者: 呼吸困難、多臓器不全、病勢の急速な進展により、支援ケアの強化が必要な患者。上記の高重症基準を満たす患者。中等度の重症で、追加のリスク要因（肺炎、免疫不全、老人、合併症）を持つ患者、社会的状況が複雑な患者、10日以上経過して症状が悪化する患者。
    • PSI/PORT、MuLBSTA、CURB65スコアは、すべて入院と予後予測の基準として提案されている。
  • 入院患者の隔離を中止することを検討する場合:
    • 発熱の解消（解熱薬なし）、症状の解消、COVID-19検査の陰性化

特殊な状況

  • 妊娠中の患者については：COVID-19 in pregnancy
  • 小児患者については：COVID-19 in pediatrics

COVID-19とSTEMI

  • ACCコンセンサス声明によると「COVID-19のパンデミック期間中、PCIは仍然としてSTEMI患者に対する標準的な治療である」
  • 血栓溶解薬が適応される場合は、以下の選択肢がある：
    • 10u Retavase（レテプラーゼ）を静脈内投与し、30分後に2回目の投与を行う。OR
    • Tenecteplase（TNKase）30mgを静脈内投与する
    • Tenecteplaseが利用できない場合は、alteplase（tPA）50mg（8mgを静脈内投与し、42mgを90分間で投与する）を投与することが許容される。
    • 血栓溶解薬投与後、40u/kg ヘパリン（最大投与量4,000単位）を静脈内投与し、600mg クロピドグレルを経口投与し、アスピリン325mgを経口投与する

COVID-19とCPR

  • 一時的なAHAガイダンス
    • CPRを開始する前に、すべてのPPEを着用する。CPRはエアロゾルを生成する。
    • 早期に気管挿管を行い、ビデオ喉頭鏡を使用することを推奨する。
    • 気管挿管中に胸部圧迫を停止する。
    • 患者が呼吸器を使用中に心停止した場合は、患者を呼吸器に留めることを検討する。
      • 非同期換気を可能にするように呼吸器を調整する。
    • BVMを使用する場合は、HEPAフィルタを接続する。
    • 機械的圧迫装置（例：LUCAS）の使用を推奨する。
  • 自動CPR装置を使用する場合は、利用可能な場合に使用する。

予後

COVID-19 重症のリスクファクター [²⁹]

関連情報

  • COVID-19
  • COVID-19: 病院プロトコルの例
  • COVID-19: 回復患者への対応
  • COVID-19 (小児)
  • COVID-19 ワクチン (Moderna)
  • COVID-19 ワクチン (Pfizer-BioNTech)
  • 妊娠中のCOVID-19

外部リンク

参考文献

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