Harbor:Administrative Resident Role/it

Cose da Fare Prima di Iniziare i Giri

1. Riunire tutti per fare 5S per 5 minuti rigorosi. Documentare sul foglio 5S. 2. Team B (team Verde) R3: Preparare l’attrezzatura per le vie aeree nella sala trauma. 3. Invitare il farmacista del pronto soccorso a partecipare ai giri – fa parte del team del dipartimento di emergenza e dovrebbe essere con noi durante i giri, e può rispondere a molte domande su farmaci, infusioni, ecc.

Sicurezza del Paziente

Il tuo compito più importante è assicurarti che tutti i pazienti nel pronto soccorso siano almeno stati osservati, e se necessario abbiano ordini scritti. Sebbene ogni team sia responsabile dello screening dei propri pazienti, potresti dover fare lo screening dei pazienti del team opposto durante i giri.
Se noti che un paziente triage in ambulanza è sul board da >30 min, controlla con l’AED Charge RN per l’assegnazione del team.
- Come regola generale, tu (o l’altro R3 se lo designi) dovresti scremare tutti i Trauma ED per assicurarti che non soddisfino criteri di Trauma di livello superiore. Guarda la scheda dei criteri di trauma!

Flusso dei Pazienti

Tieni d’occhio il flusso complessivo nel dipartimento. Un flusso migliore rende il pronto soccorso più sicuro e permette di vedere più pazienti. Ci sono diversi modi per farlo:
- Ordini: assicurati che gli ordini vengano scritti in modo tempestivo per i pazienti ammessi o in osservazione. Gli ordini di mantenimento possono essere scritti per tutti i pazienti Non-ICU quando sono trascorse 2 ore dall’inserimento dell’ordine “Request for Admit” in FirstNet, e hai notificato il team di ammissione che stai scrivendo gli ordini.
- Consulti: tieni d’occhio quanto tempo impiegano i consulti. Se pensi che il consulto stia durando troppo, chiedi assistenza al tuo attending. Chiedi sempre al consulente un tempo stimato di arrivo, così sai se è in ritardo.
- Declassamenti – Uno dei modi migliori per far avanzare i pazienti è declassare i boarder il prima possibile. Quando ricevi il signout su un “follow”, conosci la (solitamente) unica ragione per cui quel paziente necessita di letto PCU o ICU, e un’idea di quando quel requisito scomparirà. Quando possibile, discuti direttamente con il residente di ammissione.
- Interqual – Assicurati che le richieste di Interqual vengano fatte non appena pensi che il paziente possa essere ammesso. Inoltre, documenta il più possibile nella tua nota; questo aiuta UR quando contatta l’assicurazione del paziente. Iniziare IQ presto rende più probabili le difficoltà durante il tuo turno anziché farle affrontare al prossimo residente e garantisce che il paziente possa essere ammesso qui prima di consumare uno slot di ammissione. Questo aiuta molto il flusso e limita gli ammetti sprecati.
  - A volte l’assicurazione reale è diversa dalle informazioni di registrazione iniziali, e molti pazienti “OOP” possono comunque essere ammessi a Harbor.
  - A seconda di chi lavora in UR, potrebbero non avviare Interqual finché non c’è una diagnosi di “dimissione” in Orchid.
- Ammissioni: inserisci ammissioni e osservazioni sui rispettivi clipboard e chiama i team non appena la decisione è presa. Questo aiuta a evitare slot di ricovero o osservazione mancati.
- Aiuta il tuo team a evitare attività che consumano tempo:
  - Consulti – i consulti spesso richiedono diverse ore. Hai davvero bisogno di quel consulto? Una visita ambulatoriale basterebbe?
  - TC/Ecografie – lo stesso vale per questi. Per policy tutti gli ordini di TC e US devono essere approvati da un attending ED.
  - Piano di Surge – Anche se non interagiamo spesso con questo, sii consapevole di cosa contiene il Piano di Surge. Probabilmente lo incontrerai ovunque tu finisca dopo la residenza.
  - Trasferimenti verso altre strutture – Se il paziente è stato ammesso, il trasferimento dovrebbe essere effettuato dal team di ammissione. Nessun trasferimento dovrebbe rimanere più di un’ora o due in pronto soccorso in attesa di sapere se la struttura ricevente ha un letto. Se non si trova un letto entro una o due ore, il paziente dovrebbe essere ammesso e attendere sul lato ricovero per il trasferimento. Non temere di spingere UR su questo punto. Se decidi di trasferire tu stesso un paziente e il paziente è stato visto da uno specialista, quello specialista dovrebbe parlare con il medico ricevente dei risultati e del piano di cura (es. paziente che necessita di ammissione per procedura urologica).
- Pazienti ambulatoriali –
  - Questi non sono tecnicamente “trasferimenti” – il medico di ambulatorio può inviarci pazienti quando vuole senza accettazione. Puoi comunque discutere il caso con il medico di ambulatorio e far sapere cosa pensi sia necessario. Per esempio, se il problema è ipertensione asintomatica, informa il medico di ambulatorio che non prevedi alcuna terapia specifica in pronto soccorso. Alla fine, il medico di ambulatorio decide cosa fare.
  - Per gli ambulatori in campus (da 5/2015), la policy è che tutti i pazienti vengano portati al AED.
  - I pazienti stabili dell’ambulatorio Harbor non dovrebbero essere inviati al pronto soccorso per ammissione. Il medico di ambulatorio dovrebbe usare il processo di ammissione diretta. Se non ci sono letti in ospedale, i pazienti stabili possono attendere in ambulatorio finché non si trova un letto. Se l’ambulatorio sta per chiudere, devono contattare il Patient Flow Facilitator (PFF) che troverà un letto, personale infermieristico aggiuntivo in ambulatorio, o li indirizzerà al pronto soccorso. Solo i pazienti che necessitano monitoraggio, o approvati dal PFF, dovrebbero andare al ED in attesa di ammissione.
  - Per tutti i pazienti per i quali ricevi chiamate riguardo al loro arrivo al ED – crea una nota pre‑arrivo/riferimento in FirstNet. Sono disponibili dal trackboard vicino a dove clicchi per documentare procedure, ecografie, ecc. Prova a includere:
    - Nome del medico mittente
    - Contatti del medico mittente
    - Se un altro medico di Harbor è stato coinvolto nell’approvazione del trasferimento – inserisci anche il suo nome e contatti.

Assistenza al Paziente

È triste che questo sia così in fondo alla lista, ma fa parte del ruolo di leader amministrativo in pronto soccorso. Il tuo compito è assicurarti che l’ambiente sia sicuro e funzioni bene così che tutti gli altri possano curare il maggior numero possibile di pazienti.
Detto ciò, sei qui per imparare a curare i pazienti. Devi trovare l’equilibrio tra quanti pazienti puoi curare e quanti puoi seguire mantenendo le prime due priorità. Alcuni consigli:
- Cerca di vedere i pazienti con l’intern così che possa fare la maggior parte del lavoro. Vedere i pazienti con gli studenti di medicina richiederà più tempo perché devi scrivere una nota separata.
- Non sovraccaricarti con troppi pazienti complessi o gravemente malati.
- Quando hai un paziente con procedura, fai tutto tranne la procedura e chiedi aiuto all’intern o allo studente di medicina per suturare, ecc. Dì loro “Ho fatto tutto il lavoro di base, e ho lasciato la parte migliore a te”. Ti adoreranno.
Vie Aeree
- Le vie aeree trauma, per accordo con il Trauma Service, sono eseguite da R3/R4. Puoi condurre la rianimazione TTA, ma non la via aerea. (Non preoccuparti, otterrai comunque 24 mesi di vie aeree TTA come R3/4) Quindi per i traumi TTA il senior deve restare con te finché la via aerea non è sicura.
- La risposta del team di gestione delle vie aeree rimane responsabilità di R3/R4.

Altri Compiti Amministrativi

Ricevere telefonate
Telefonate CHE DOVRESTI prendere
- Cliniche/Medici che desiderano inviare pazienti al ED
- Risultati radiologici di pazienti dimessi dal ED
  - Se sono stati ammessi, chiedi loro di notificare il team di ammissione
  - Se il paziente è attualmente in ED, notifica il residente specifico che lo sta curando.
- Chiamate di farmacia SOLO SE la prescrizione è stata scritta in ED e quel medico non sta lavorando attualmente
  - Controlla Orchid per verificare (Urgent Care & MSE non qualificano)
  - Altrimenti riferisci al residente/MSE/Urgent Care appropriato (richiama quando UCC è aperto)
- Colture Positive
  - Verifica prima se il paziente è stato ammesso nella nostra struttura; se lo è (o è stato trasferito dopo l’ammissione), non prendere il rapporto – informa il laboratorio che deve contattare il medico interno di Harbor.
  - Se il paziente è stato dimesso dal ED, contatta il paziente secondo il nostro processo in “Tips for Abnormal Lab Calls” nella pagina Receiving phone calls
  - Se il paziente è stato trasferito a un’altra struttura dal ED (non dal servizio interno) – contatta il medico interno della struttura di destinazione.
Telefonate che generalmente NON sono tua responsabilità
- Chiamate di laboratorio (emolisi, valore critico) – vanno all’infermiere
- Referti radiologici per pazienti ancora in ED – vanno al residente specifico che lo sta curando
  - Pazienti ammessi – vanno al team di ammissione; se urgente, assisti nel processo.
- Chiamate di familiari – devono essere filtrate prima dall’infermiere. Possono richiedere il residente appropriato dopo.
- Chiamate non correlate all’assistenza diretta al paziente in ED
  - Consulenza medica (notifica che non forniamo questo servizio)
  - Chiamate su orari di clinica, turni o stato di ammissione medica.
Trasferimenti da altri ospedali: generalmente il Medical Alert Center (MAC) non dovrebbe contattarci direttamente, ma passare attraverso il Patient Flow Facilitator, che ci contatterà per verificare se abbiamo spazio per accettare il trasferimento. Questi trasferimenti sono solitamente già stati accettati da un servizio specialistico in ospedale. Chiedi al tuo attending se sei aperto ai trasferimenti. Vogliamo assicurarci non solo di avere spazio in pronto soccorso, ma anche di avere un letto interno disponibile. Qualsiasi chiamata in arrivo da ospedali esterni per trasferimenti dovrebbe essere indirizzata al Medical Alert Center, salvo emergenza critica. A volte altri ospedali che considerano un trasferimento 911 STEMI chiameranno per consigli. Coinvolgi il tuo attending. Inseriscili nel track in FirstNet.
Chiamate dal Psych ED: generalmente se il Psych ED pensa che un paziente debba essere nel Medical ED, dovremmo accettare. Non dovrebbero avere pazienti realmente malati dal punto di vista medico – non è il loro compito. Aiuta anche a snellire i trasferimenti nella direzione opposta, che è quello che vogliamo. Puoi sempre offrire di vedere il paziente in Psych ED se lo ritieni opportuno (usa il processo FirstNet Psych/AED consult così il paziente appare sul nostro board), ma se vogliono davvero che lo prendiamo, lo facciamo. Puoi sempre chiedere al attending se non sei sicuro.
“Follows” – o pazienti ammessi dovrebbero avere gestione momento per momento dal loro servizio di ammissione. Non dovresti scrivere altro che gli ordini più urgenti sui pazienti ammessi. Incoraggia le infermiere a non chiederti l’ordine “veloce” per questo o quello; è una cattiva coordinazione di cura e può portare a duplicazioni pericolose. Se c’è un’emergenza, però, interveniamo finché il team di ammissione non può prendere il sopravvento. Chiama subito il team di ammissione per informarli di ciò che stai facendo. Potrebbero avere informazioni aggiuntive importanti. Detto ciò, al signout dovresti ottenere una lista dettagliata dei problemi e qualsiasi informazione di base dell’esame (GCS, ecc.) o dati su problemi instabili che potresti dover conoscere in caso di emergenza. Passa una LISTA DEI PROBLEMI, è molto più facile ricordare e trasmettere con precisione.
Lavorare con l’ED Hospitalist – L’ED Hospitalist è stato assunto in gran parte per alleggerire il carico di lavoro dei medici ED. Conosci cosa fanno e usali! Alcune delle loro responsabilità:
- Gestire tutti i pazienti in stato di Osservazione in ED
- Quando l’hospitalist notturno è più di 2 pazienti indietro, l’ED hospitalist deve assistere nella visita e ammissione dei pazienti
- Può aiutare a organizzare il follow‑up per un paziente di medicina dimesso
- Può rispondere a domande IM su pazienti ED (Consulto Hospitalist)
- Eseguire clearance medica urgente su qualsiasi paziente ED (es. per chirurgia)
Lavorare con l’Infermiera
- Questo non può essere espresso meglio di quanto abbia detto Stephanie Donald, ex residente:

   > “Sottolineate che i residenti dovrebbero lavorare attivamente sulle loro capacità di leadership e stabilire un rapporto positivo con la charge nurse, e non aver paura di usare la charge nurse per facilitare la sicurezza e il flusso dei pazienti, vedendosi come 2 nello stesso team. Il loro obiettivo è che la charge RN li veda come il leader del dipartimento e qualcuno con cui può collaborare invece di essere solo la persona di triage che fa le sue cose per il flusso, ecc.”

- Porta il telefono e incoraggia infermiere e addetti a contattarti su di esso, così come a inoltrare le chiamate. Fagli sapere quando le corse sono in arrivo prima che il paziente arrivi.
- E infine – come leader del team sanitario in ED, TU imposti il tono del dipartimento. Anche se non sembra sempre, altri residenti, infermieri (la maggior parte), addetti, tecnici CT e persino le pulizie ti guardano. Se sei scontroso, lo sono tutti; se sei positivo e allegro, è contagioso. “Fai con un sorriso quello che devi fare comunque”.

Riferimenti

ED Administrative Resident - Running the Board- Orientation 3-18-14

Vedi anche

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Autori

Ross I. Donaldson, MD, MPH, CTropMed, FACEP