Harbor:Admission guidelines/de

Aufnahme‑ und Konsultationsregeln

Die folgenden Richtlinien für spezifische medizinische Störungen sollen die Versorgung von ED‑Patienten beschleunigen. Sie wurden von allen Abteilungen und Divisionen, die Konsultationen für die Adult ED bereitstellen, überprüft und genehmigt.

Die detaillierten Richtlinien finden Sie in HUMC Policies 312 File:HUMC Policy 312.pdf und 370 File:HUMC Policy 370.pdf (Official Feb 2020). Neue Vereinbarungen werden unten vermerkt.

Aufnahmeentscheidungen

Der ED Attending bestimmt die Notwendigkeit einer Aufnahme für alle ED‑Patienten (AED, RME, PED) mit Input der konsultierenden Dienste
Der ED Attending bestimmt die Angemessenheit für OBS/CORE mit Input von UR
Der ED Attending hat Aufnahmerechte für alle stationären Dienste; bei Fällen ohne spezifische Richtlinien nutzt der ED Attending sein bestes fachliches Urteil zur Bestimmung des Aufnahmedienstes
Der ED Attending sollte die Begründung für die Aufnahme, den Aufnahmedienst und das erforderliche Versorgungsniveau dokumentieren
- Eine kollaborative Diskussion sollte mit dem Aufnahmedienst geführt werden
- Nach Diskussion mit dem Aufnahmedienst wird der ED‑Provider den Aufnahmeauftrag erteilen, der die Versorgung an den Aufnahmedienst überträgt (es sei denn, es liegt ein medizinischer Notfall vor)

Wenn ein Aufnahmedienst‑Attending der Meinung ist, dass der Patient am besten auf einem anderen stationären Dienst versorgt werden sollte, sollte der Aufnahmedienst‑Attending den Attending dieses Dienstes kontaktieren und eine endgültige Entscheidung innerhalb von 30 Minuten treffen und dem ED Attending zurückmelden; erfolgt dies nicht, eskalieren Sie an den Associate/CMO, der die Entscheidung trifft**

Wenn es Uneinigkeit über einen Aufnahmedienst gibt, MUSS DER AUFNAHMEN‑ATTENDING DEN ALTERNATIVEN/GEWÜNSCHTEN AUFNAHMEN‑DIENST‑ATTENDING ANRUFEN***
- Wenn der Aufnahmedienst den Patienten nicht innerhalb von 2 Stunden nach der Aufnahme evaluiert und Aufträge erteilt hat, sollte die ED verkürzte Aufnahmeaufträge („Holding Orders“ – Aktivität, Vitalwerte, Sauerstoff, IV) platzieren
Patienten < 18 Jahre werden in die Pädiatrie aufgenommen; 18‑20‑Jährige werden nach Ermessen und Kapazität des Peds‑Dienstes in die Pädiatrie aufgenommen

Konsultationen

Immer Medhub auf den aktuellen Dienstplan prüfen
- Wenn niemand gelistet ist, bitte ED AOD anrufen, um zu Drs. Gutierrez & Harrington zu eskalieren
Konsultation über Orchid, sobald der Dienst benötigt wird, um den Patientendurchlauf zu beschleunigen
Dienstübergangszeit ist in der Regel 7 Uhr (vom Nachtdienst zum folgenden Tagesschicht)
- Vereinbart von:
  - Hand Call @ 7 Uhr (6/5/23): Plastics (Dr. Do), Ortho (Dr. Gold)
  - Face Call @ 7 Uhr (6/12/23): Plastics (Dr. Do), OMFS (Dr. Crum), ENT (Dr. Kedeshian), Dr. de Virgilio (Surgery Chair)

Komplizierende medizinische Bedingungen (CMC)

Eine oder mehrere aktive akute medizinische Bedingungen die der nicht‑IM/FM‑Dienst üblicherweise nicht managt UND die wahrscheinlich eine fortlaufende Behandlung oder aktive Überwachung während des Krankenhausaufenthalts erfordern; die Definition, was eine CMC darstellt, wird vom ED Attending festgelegt
Jede Diskussion über den am besten geeigneten Aufnahmedienst bei Vorliegen einer CMC erfolgt auf Attending‑Ebene (stationärer Dienst & ED); Eskalation zum Divisionschef/Abteilungsleiter, dann Associate/CMO (Dr. Stein/Dr. Mahajan); Chefresidenten können diese Diskussion nicht ersetzen
- - Dienstspezifisch, kann also variieren
  - - Überlegung: Das bloße Vorhandensein stabiler Begleiterkrankungen, die die Fortführung von Hausmedikamenten und -therapien erfordern, stellt KEINEN Grund dar, von den Aufnahme‑Richtlinien abzuweichen
    - Überlegung: Signifikante Begleiterkrankungen, die separat eine Aufnahme in einen internistischen Dienst erfordern würden, sollten mit Aufnahme in die Innere Medizin und gleichzeitiger Konsultation des chirurgischen oder Fachdienstes erfolgen

Wenn es Uneinigkeit über eine CMC gibt, MUSS DER AUFNAHMEN‑ATTENDING DEN ED ATTENDING ANRUFEN***

- Residenten können Aufnahmeentscheidungen des ED Attending nicht überstimmen
- Residenten können keinen Patienten aus der ED entlassen, der bereits in ihren Dienst aufgenommen wurde, ohne explizite Diskussion und Zustimmung ihres Attending

Wenn ein Aufnahmedienst‑Attending der Meinung ist, dass der Patient am besten auf einem anderen stationären Dienst versorgt werden sollte, sollte der Aufnahmedienst‑Attending den Attending dieses Dienstes kontaktieren. Eine endgültige Entscheidung zwischen den beiden stationären Attending‑Ärzten über den am besten geeigneten Aufnahmedienst sollte innerhalb von 30 Minuten getroffen und dem ED Attending zurückgemeldet werden**.

Unterstützende Dienste für spezifische CMCs
- Primäre chirurgische Aufnahme, die ICU‑Versorgung erfordert, wird in die Trauma/Surgical ICU aufgenommen
- C‑Team kann für CHF als CMC konsultiert werden
- Nephrologie kann für HTN als CMC konsultiert werden
- Geriatrie kann 24/7 konsultiert werden und steht zur Unterstützung von Patienten > 65 Jahren zur Verfügung (bei ortho‑Patienten bis 60)
- Endokrinologie: kann für Blutzucker‑Management konsultiert werden
- Nephrologie: kann für Blutdruck‑Kontrolle konsultiert werden; bei Bedarf an kardialer Freigabe kann Kardiologie diese Funktion übernehmen und bei Hypertonie helfen
- Prä‑operative Freigabe: > 65 Jahre – Geriatrie; sonst Third‑Call

Aortenaneurysmen

Aortenaneurysmen & Dissektionen
- Thorakal (Typ A oder B) – Aufnahme in Trauma‑Chirurgie (oder CTS, wenn sofort verfügbar)
- Abdominales Aneurysma
  - Expandierend oder rupturiert → Trauma (oder Vaskulär, wenn sofort verfügbar)
  - Stabile Aneurysmen können je nach Aufnahmegrund in andere Dienste aufgenommen werden
- Abdominale Dissektion – Trauma (oder Vaskulär, wenn sofort verfügbar)

BOA

Mother & Baby workflow File:BOA Mother-Baby Workflow 7 14 20 (1).pdf

Hirntod

Aufnahme in den Dienst, der die primäre Erkrankung oder Verletzung betreut hätte
- Trauma – Trauma‑Patient
- Neurologie – intracranial hemorrhage, Schlaganfall
- IM/FM – medizinische/kardiale Ursache
- Peds/PICU – alle pädiatrischen Fälle
Der Aufnahmedienst sollte die Organspende‑Behörde benachrichtigen

Brustabszess/Mastitis

Breast Abscess Pathway
- Abscess

ED aspirierend** (POCUS falls nötig)

- - - Wenn nach Dienstschluss ein formelles US zur Bestätigung des Abszesses nötig ist, „US Chest (R or L)“ STAT anordnen [Radiologie liest nur „Chest US“, BDC nur „Breast US“]
    - Nadelaspiration, Wundkultur senden
      - Standardversorgung: Nadelaspiration 2 × vor I&D
    - Entlassung mit oraler Antibiotika
      - Keflex, Dicloxacillin bei Stillzeit, Bactrim oder Doxycyclin bei MRSA‑Verdacht
    - Follow‑up:
- DHS: ED Request for Specialty Appointment: Surgery‑Breast** für den folgenden Dienstag (in 7‑14 Tagen)
  - - - OOP: Hausarzt in 7 Tagen

Wenn an BDC zur Nadelaspiration gesendet wird** 7a‑15:30 (DHS oder OOP)** BDC unter x68178 anrufen, um Fall hinzuzufügen (Fellow p3386, alt# x67406)

- - - ORDER für: „US Breast (R or L) STAT“ und „US Drainage Abscess or Cyst“ und Ort des vermuteten Abszesses (X Uhr, X cm von der Brustwarze)
    - Patient kehrt nach dem Eingriff aus BDC in die ED zurück
    - BDC arrangiert Nachsorge mit Breast Surgery Clinic bei DHS, Patient folgt bei OOP beim Hausarzt
    - Orale Antibiotika starten
      - Keflex, Dicloxacillin bei Stillzeit, Bactrim oder Doxycyclin bei MRSA‑Verdacht

Afterhours DHS‑Patienten**:

- - - FUTURE ORDER für: „US Breast (R or L) URGENT“ und „US Drainage Abscess or Cyst“ und Ort des vermuteten Abszesses (X Uhr, X cm von der Brustwarze)
Message Har‑BDC message pool** für Termin
- - - BDC arrangiert Nachsorge mit Breast Surgery Clinic bei DHS, Hausarzt bei OOP
    - Orale Antibiotika starten (wie oben)
    - BDC plant Nachsorge für DHS‑Patienten oder weist OOP‑Patienten an, beim Hausarzt nachzuverfolgen

Afterhours OOP‑Patienten**: können Chirurgie für I&D konsultieren; Nachsorge beim Hausarzt für ambulante Drainage Benötigt I&D** (fehlgeschlagene Nadelaspiration(en) oder ungesunde Haut)

- - I&D kann von ED oder Breast Surgery durchgeführt werden (Trauma nach Dienstschluss konsultieren)
  - Follow‑up:
DHS: ED Request for Specialty Appointment: Surgery‑Breast** für den folgenden Dienstag (in 7‑14 Tagen)
- - - OOP: Hausarzt in 7 Tagen

Septischer Patient**

- - IV‑Antibiotika initiieren
  - Bei Mastitis/Abszess, die IV‑Antibiotika benötigen, Aufnahme in IM/FM
  - Bei operativ zu versorgenden Patienten Aufnahme in Breast Surgery (von Trauma 19 Uhr‑7 Uhr gedeckt)
In BDC einplanen, wenn:
- Palpabler Knoten nach 14‑21 Tagen persistiert – Ultraschall und Nadelbiopsie der festen Komponenten durch Radiologie
- Rezidivierende Mastitis/Abszess oder chronische granulomatöse Mastitis
DHS‑Praxis und vereinbart mit Radiologie, Acute Care Surgery, Breast Surgery, EM: 2021 DHS Best Practice - Mastitis‑Breast Abscess

Brustmasse/Malignität

DHS‑Empaneled/DHS‑Eligible Brustmasse mit Verdacht auf Malignität (DIESER PFAD IST DER SCHNELLSTE WEG, UM DIE DIAGNOSTIK ZU BESCHLEUNIGEN)
OOP – Patient direkt zum eigenen PCP für Koordination der Versorgung leiten

OPTION 1 – KEINE BIOPSIE‑BESTÄTIGTE DIAGNOSE – Breast Diagnostic Center für Bildgebung

OPTION 1a – Verdacht auf Malignität OHNE offensichtliche METASTASEN

Bilaterales Mammogramm und einseitiges US – Termin innerhalb 2 Wochen**

- - Order‑Set „MG Mammogram Diagnostic“: „Mammogram Digital Diagnostic Bilateral URGENT“ und „US Breast (R or L) URGENT“; Details müssen Beschwerde, relevante Anamnese, Ort der Masse (X Uhr, X cm von der Brustwarze) enthalten

Message Har‑BDC message pool** und PCP (zu Reg 6, wenn kein PCP)

- BDC führt Bildgebung, Biopsie durch und arrangiert Nachsorge mit Breast Surgery Clinic

OPTION 1b – Verdacht auf Malignität MIT offensichtlichen METASTASEN (exkl. lokaler axillary lymph node‑Ausbreitung)

Bilaterales Mammogramm und einseitiges US – Termin innerhalb 1 Woche**

- - Wie oben, Order‑Set „Mammogram Digital Diagnostic Bilateral URGENT“ und „US Breast (R or L) URGENT“
- Message Har‑BDC message pool, PCP (zu Reg 6, wenn kein PCP)

Page oncology** zur Beschleunigung der ambulanten Diagnostik ED Request for Specialty Appointment: Oncology‑New** im vom Onkologen empfohlenen Zeitrahmen

- BDC führt Bildgebung, Biopsie durch; Patient folgt bei Oncology Clinic (NICHT Breast Surgery)

OPTION 2 – Neu diagnostizierter Brustkrebs MIT BIOPSIE‑BESTÄTIGTER DIAGNOSE

OPTION 2a – BIOPSIE BESTÄTIGT OHNE offensichtliche METASTASEN (exkl. lokaler axillary lymph node‑Ausbreitung)
- Patient MUSS Unterlagen (CD‑Bilder, Path‑Folien, Berichte) beschaffen

Fehlen beide Bild‑ und Path‑Ergebnisse, muss zuerst das Breast Diagnostic Center aufgesucht werden** ED Request for Specialty Appointment: Surgery‑Breast Oncology** in 7‑14 Tagen

OPTION 2b – BIOPSIE BESTÄTIGT MIT offensichtlichen METASTASEN
- Page oncology zur Beschleunigung der ambulanten Diagnostik

ED Request for Specialty Appointment: Oncology‑New** im empfohlenen Zeitrahmen

- BDC führt Bildgebung, Biopsie durch; Patient folgt bei Oncology Clinic (NICHT Breast Surgery)

Zufällige Szenarien

Bei Unsicherheit, ob es sich um eine Masse oder einen Abszess handelt**, in BDC einplanen und Bildgebung anordnen

- Mastalgie, Brustläsion, die für nicht‑maligne Läsionen exzidiert werden muss, Krebs‑Nachsorge nach Versicherungsverlust – NERF/message PCP für e‑Konsult

Verbrennungen

Transfer zum Burn‑Center NACH Trauma‑Dienst‑Konsultation, wenn ABA‑Kriterien erfüllt sind

1. Teilweise Dicke Verbrennungen > 10 % der gesamten Körperoberfläche (TBSA) 2. Verbrennungen im Gesicht, an Händen, Füßen, Genitalien, Perineum oder großen Gelenken 3. Drittgradverbrennungen in jeder Altersgruppe 4. Elektrische Verbrennungen, inkl. Blitzschlag 5. Chemische Verbrennungen 6. Inhalationsverletzung 7. Verbrennungen bei Patienten mit vorbestehenden Erkrankungen, die Management, Genesung oder Mortalität komplizieren könnten 8. Jeder Patient mit Verbrennungen und gleichzeitigem Trauma (z. B. Frakturen), bei dem die Verbrennung das größte Morbiditäts‑ oder Mortalitätsrisiko darstellt. Ist das Trauma das größere akute Risiko, kann der Patient zunächst in einem Trauma‑Center stabilisiert und anschließend in eine Burn‑Einheit verlegt werden. Ärztliches Urteil ist hier erforderlich und muss mit dem regionalen medizinischen Kontrollplan und Triage‑Protokollen abgestimmt werden 9. Verbrennungs‑Kinder in Krankenhäusern ohne qualifiziertes Personal oder Equipment für die Kinderversorgung 10. Verbrennungen, die spezielle soziale, emotionale oder rehabilitative Interventionen erfordern

LAG darf Transfers nicht ablehnen

Kardiologie

ÜBERBLICK

Kardiologie‑Konsultationen und Aufnahmen:
- Für schnelle Fragen während der Geschäftszeiten CORE‑Fellow p1035 (Follow‑up, CORE vs C‑team‑Aufnahme, etc.)
- Für Aufnahmen Kontakt Third call p6534
- Für alles andere (potenzielles STEMI, unklare Diagnose, Rhythmus‑Frage, Entlassungs‑Koordination wenn CORE nicht da ist, etc.) → Fellow‑Pager p6493
  - Bei Problemen den on‑call Fellow zu erreichen: 1) MedHub prüfen und den on‑call Fellow anrufen, oder 2) CCU anrufen, oder 3) Attending kontaktieren
- Ab 04.10.: CORE‑NP übernimmt CORE‑Aufnahmen bis 20 Uhr Mo‑Do

CHF

Bei geschätztem Aufenthalt < 2 Midnight‑Nächten in Cardiology Observation Rapid Evaluation (CORE) CORE aufnehmen
- Alle Patienten mit Anasarka (inkl. abdominaler oder skrotaler Ödem) aufnehmen
Bei geschätztem Aufenthalt > 2 Midnight‑Nächten:

Aufnahme in IM/FM (tele/PCU) wenn alle** folgenden Kriterien erfüllt sind:

- - Geringer Verdacht auf ACS (nach ED Attending)
  - HR < 110
  - BP > 110
  - Kreatinin < 2,0 (außer ESRD on HD)
  - Keine BiPAP‑Nutzung in der ED

Aufnahme in Kardiologie (C‑team**) wenn Kriterien nicht erfüllt oder ICU‑Versorgung nötig ist

Abszess, NSTI

Cellulitis
- IM/FM

AUSNAHME**: Hand Call (plastische Chirurgie oder ortho) – Cellulitis der Obere Extremität (Hand bis AC oder proximal zu AC, wenn primär darunter) oder tiefer Handraum

Weichteilabszess
- Trauma – alles außer Gesicht, Hals, Mund oder distale Arme; auch wenn in der ED drainiert
- Spine Call – epiduraler Abszess
NSTI – Trauma‑Chirurgie
Maxillofazial‑Cellulitis oder Abszess
- Optho – periorbital/orbital
- OMFS – odontogene Infektion oder Gesichts‑Cellulitis sekundär zu Zahnproblemen
  - „Tooth Call“ Pager: 800‑233‑7231 x32831 (per ENT 10‑2‑16)
- ENT – Zahninfektion mit Gesichts‑Cellulitis + Halsausbreitung + Risiko für schnelle Atemwegsobstruktion, tiefer Halsraum‑Infektion oder Sinusinfektion
- Face Call – alle anderen maxillofazialen Infektionen

Dialyse‑Fistel/Graft‑Problem (z. B. Blutung oder Thrombose)

Trauma (oder Vaskulär, wenn sofort verfügbar) bei sofortigem operativem Eingriff (unkontrollierte Blutung)
IR erforderlich
- Wenn ambulant nicht möglich, Aufnahme in IM/FM
IM/FM (mit Vaskulär und Nephrologie) wenn mehr als IR nötig
< 30 Tage post‑OP – Trauma‑Konsult in der ED

Dekubitus‑Ulzer

Trauma/ACS – Aufnahme, wenn primär chirurgische Débridement‑Versorgung des Dekubitus‑Ulzers nötig ist
IM/FM – Aufnahme, wenn primär medizinische Probleme im Vordergrund stehen, aber Dekubitus‑Ulzer vorhanden sind
- 01.11.2022 – Drs. Thomas, Putnam, Schickedanz, Goolsby

Tiefe Venenthrombose

DVT

Vaskuläre Chirurgie (über Trauma‑Chirurgie nach Dienstschluss) für Phlegmasia oder nachfolgendes Kompartmentsyndrom**

- - Phlegmasia alba dolens: schmerzhaft geschwollenes weißes Bein bei früher arterieller Kompensation
  - Phlegmasia caerulea dolens = schmerzhaft geschwollenes zyanotisches Bein, Bullae und Nekrose bei später arterieller Kompensation
  - Heparin 80‑100 U/kg, dann Infusion 15‑18 U/kg/h

IR für Thrombektomie erwägen**:

- - Akuter Symptombeginn ≤ 14 Tage im betroffenen Glied
    - Proximale DVT (Vena cava inferior, iliac vein, common femoral vein, tiefe Oberschenkelvene, femoral vein) objektiv per CT und/oder US diagnostiziert
    - Symptomatische DVT (Schmerz, neurologisches Defizit) oder Gewebe‑Perfusionsstörung (Phlegmasia) ≤ 14 Tage
      - Symptomatische DVT definiert durch mindestens einen der folgenden klinischen Indikatoren:
        rVCSS Pain Score ≥ 2
        
        Neues Ödem von Wade oder Oberschenkel (CEAP ≥ 3)
        
        Eingeschränkte Mobilität oder bettlägerig wegen Schmerz/Schwellung
- Bei Aufnahmebedarf IM/FM
  - < 30 Tage post‑OP, Aufnahme in den operierenden chirurgischen Dienst
  - OB/Gyn – schwanger, < 6 Wochen post‑partum, wegen gyn‑Malignität

Delirium/Demenz

Akutes Delirium
- IM/FM
Demenz
- Dr. Kronfeld, Direktor Inpt Neuro, 7/2022
  - In der Regel rechtfertigt ein allmählicher Demenzbeginn keine Aufnahme ausschließlich zur Diagnostik
    - Entlassung mit Neuro‑Klinik‑Follow‑up, wenn Neurologie ambulante Evaluation empfiehlt
    - Platzierungs‑Pfad kann nötig sein (SW, PT/OT, UR, ED AOD ASAP)
  - Bei rasch fortschreitender Demenz UDS, Psych‑Konsult, LP und stationäre Aufnahme/MRI erwägen

Wenn Aufnahme gerechtfertigt ist:**

- - Neuro – neuer Beginn oder bisher undiagnostiziert
  - IM/FM – neuer Beginn mit ≥ 1 CMC

Diabetische Fußinfektionen

Wirksam ab 04‑10‑2023: Alle diabetischen Fußinfektionen gehen an IM/FM mit Limb‑Salvage‑Konsult (Dr. Thomas, IM Chair; Dr. Miller, Limb Salvage)
- Antibiotika zurückhalten bis chirurgische Evaluation, außer Patient ist septisch oder hat schnell fortschreitende Infektion
- Limb‑Salvage (oder Trauma/ACS nach Dienstschluss) konsultieren, wenn Aufnahme wegen anderer primärer Erkrankung, aber gleichzeitig diabetischer Fußinfekt (Bestätigung Dr. Putnam 15‑7‑2021)

Dispositions‑Probleme

Patienten mit Platzierungsbedarf, siehe Harbor:Placement_patients für detaillierte Tipps
- SW frühzeitig konsultieren, viele Ressourcen nur während Geschäftszeiten verfügbar
- Familie Option Harbor:Home_Health für PT/OT, häusliche Sicherheits‑Evaluierung, wenn ein paar Werktage warten können
- Wenn sichere Entlassung nicht möglich, muss aufgenommen (DHS) oder transferiert (wenn OOP) für Platzierung via Interqual‑Antrag
  - Aufnahme in IM/FM für DHS‑Patienten, die langfristige Platzierung benötigen, sofern nicht anders durch UR geleitet
  - Wenn Transfer ins OOP‑Netzwerk nicht möglich oder keine Genehmigung für Aufnahme in IM/FM, dann:
    - UR‑Direktor via UR‑Krankenschwester informieren
    - Harbor:DEM_Admin_on_Duty_(AOD) benachrichtigen, ggf. höhere Ebene einbeziehen

AUSNAHMEN:
- Patient entwickelt Komplikation einer medizinischen oder chirurgischen Problematik und wird bereits ambulant von diesem Dienst betreut → Aufnahme in diesen Dienst
- Problem ist ausschließlich chirurgisch ohne CMC → Aufnahme in den chirurgischen Dienst (z. B. Fraktur, nicht selbst versorgbar)

GI‑Blutung

IM/FM: alle Patienten mit GI‑Blutung, die Aufnahme benötigen, inkl. post‑Endoskopie
- GI sofort evaluieren bei hämodynamisch instabilem Patienten oder massive Transfusion nötig → Aufnahme in MICU mit Trauma/ACS‑Konsult
Aufnahme in Chirurgie nur bei etabliertem chirurgischem Patienten mit GI‑Blutung, potenziell im Zusammenhang mit einem chirurgischen Eingriff

(Chair IM, Chief Trauma 5‑8‑20)

Gyn

ENTWURF
- D&C’s
  - Indikationen für Vakuum‑Aspirierung: Ausschluss Eileiterschwangerschaft, unvollständige Fehlgeburt (keine FHTs), aktive Fehlgeburt
    - Gyn‑Klinik:
      - Patienten, die ambulant sicher behandelt werden können, erhalten D&C in der Gyn‑Klinik
      - Patienten, die Schwangerschaftsabbruch wünschen, können am Mittwoch in der ROC‑Klinik gesehen werden
    - ED‑D&C‑Indikationen:
      - Patienten mit Symptomen, die normalerweise einen OR‑Eingriff für D&C erfordern, aber stabil sind
      - Patienten mit Hindernissen für Klinik‑Follow‑up
  - OB kann im ED parazervikalen Block durchführen** (keine Sedierung)
    - - Patienten benötigen 30 Minuten Überwachung nach D&C
        Gyn stellt Bildmaterial für erwartete post‑prozedurale Blutung bereit und evaluiert erneut bei Bedenken des ED‑Providers oder RN
        
        NB/JL – schriftliche Richtlinie nötig … gleiche Population wie Klinik; in Klinik während Öffnungszeiten; Standardarbeit in Klinik; keine Sedierung
    - OR:
      - Jeder Patient mit massiver Blutung, hämodynamischer Instabilität oder erwarteter langer Erholungsphase

Handverletzungen & Infektionen

Frakturen von Hand und Unterarm: Ortho
- AUSNAHME – isolierte distal Phalanx‑Frakturen: Hand Call (Plastics & Ortho)
- Trauma‑Patient benötigt Freigabe durch Trauma‑Chirurgie vor Aufnahme
Weichteilverletzungen oder Infektion bis zum Ellenbogen OHNE Fraktur: Hand Call (Plastics & Ortho)
- Replant‑Verletzungen immer ORTHO, da Fraktur involviert ist

Schenkelhalsfraktur

Klicken Sie hier für den ED‑Pfad: Harbor Hip Fracture Pathway

Vorgeschlagene prä‑op‑Diagnostik (UCSF‑Leitlinie):
- XR Hüfte, Becken, Femur
- CBC, Chem 10, INR, Vitamin D, T&S
- CXR & EKG bei Herz‑ oder Lungen‑Vorgeschichte

HUMC Policy 370 <https://lacounty.sharepoint.com/sites/DHS/Harbor_PP/Forms/AllItems.aspx?q=370&id=%2Fsites%2FDHS%2FHarbor%5FPP%2FHarbor%2DUCLA%20Medical%20Center%20Policies%20and%20Procedures%2F370%2DAdmission%20Medical%20Service%20and%20Transfer%20Guidelines%2Epdf&parent=%2Fsites%2FDHS%2FHarbor%5FPP&parentview=7>

Hypertonie

Patienten mit Hypertonie als COMPLICATING MEDICAL CONDITION werden nur in Internal Medicine/Family Medicine aufgenommen, wenn die Hypertonie der primäre Aufnahmegrund ist; sonst kann Nephrologie zur Unterstützung konsultiert werden

Intrakranielle Massenläsionen

Nicht‑blutende intrakranielle Massen
- Neuro mit NS‑Konsult: neue solitäre Läsion ohne Blutung
- IM/FM mit NS‑Konsult: nicht‑blutende Masse MIT CMC ODER wahrscheinliche Metastasen
- Patienten mit bekannter Masse werden in den Dienst aufgenommen, der sie ambulant betreut (z. B. IM mit Onkologie für Gliom, Neuro für MS)
Neurochirurgie: blutende ODER nicht‑blutende Masse, die eine dringende chirurgische Intervention oder ICP‑Monitor erfordert, wird in Neurochirurgie aufgenommen, unabhängig von CMC

ED ruft NS mit der konkreten Frage, „Ist es chirurgisch oder benötigt es einen ICP‑Monitor?“** Wenn nein, Aufnahme in Neuro (ED muss nicht auf vollständige Konsultation warten, nur die Antwort)

Trauma: Trauma‑Chirurgie hat das Recht, jede Patientin/einen Patienten mit traumatischem Mechanismus abzulehnen
- 06/2023: Drs. Dhall (NS), Kronfeld (Neuro), Putnam (Trauma), & Chappell (ED)

Hexenschuss

Aufnahme IM/FM für Schmerztherapie ohne neuro‑defizitäre Befunde
- NS‑Konsult erwägen
Neurochirurgie: Hexenschuss mit akuter Schwäche, Darm‑/Blasen‑Inkontinenz oder chirurgischem Eingriff

Bösartige Hyperthermie

OR‑Front‑Desk x65200 anrufen, um den Bösartige‑Hyperthermie‑Cart zu erhalten

Maxillofazial‑Trauma

Trauma: alle maxillofazialen traumatischen Verletzungen, die Aufnahme benötigen
Face Call: isolierte nicht‑traumatische maxillofaziale Diagnosen, die chirurgischen Eingriff erfordern
Optho: isolierte Globus‑Verletzung (z. B. Globenruptur)

Meningitis

IM/FM
- Neuro kann für diagnostische und therapeutische Unterstützung konsultiert werden

Neurochirurgie

NS bei jedem Patienten, der innerhalb von 30 Tagen nach einer Operation präsentiert, unabhängig vom Grund (Dr. Dhall, NS Chair, 4/1/22)

NSTEMI

C‑team: wenn sekundär zu ACS oder CHF
IM/FM: wenn sekundär zu nicht‑kardiovaskulärer Ursache (z. B. Sepsis)
Trauma: wenn sekundär zu traumatischer Verletzung (z. B. kardiale Kontusion nach MVU) und NICHT die Ursache des Traumas (z. B. Adams‑Stokes‑Syndrom, das zum MVU führte)
- Die wahrscheinlichste Ursache des NSTEMI wird vom ED Attending bestimmt

Optic Neuritis

Aufnahme in Neurologie, wenn stationäre Aufnahme nötig und keine alternative ophthalmologische Diagnose vermutet wird

Dr. Kronfeld (Director Inpatient Neuro) 2/9/2022

Osteomyelitis mit Aufnahmebedarf

Hand Call: Hand und Unterarm
Ortho: alle anderen Extremitäten‑Osteo, besonders bei Vorhandensein von Implantaten
NS: Osteo der Wirbelsäule MIT akuter Schwäche, Taubheit oder Darm‑/Blasen‑Inkontinenz
IM/FM: alle anderen Osteo‑Lokalisationen (inkl. Wirbelsäule ohne neuro‑defizitäre Befunde)

Schmerzlose Ikterus

Erwägen Sie Expedited Work‑up Clinic, wenn stabil für ambulante Evaluation
- PCP bei DHS‑Empaneled
- CCC für EWC, wenn kein PCP vorhanden
IM/FM bei Aufnahmebedarf

Pankreatitis

Trauma/ACS: bei Gallensteinen im Ultraschall
- Bedside‑US muss prüfen: Gallenblasenwanddicke, pericholezystische Flüssigkeit, Gallensteine, Durchmesser des Ductus choledochus oder Lebergang
- Fehlen alle 4 Punkte, formeller US erforderlich
Pankreatitis ohne Gallensteine → Aufnahme in IM/FM

Pathologische Frakturen

HUCLA kann kleine benigne Knochentumoren (wie UBCs oder ABCs) mit Fraktur, Fraktur durch bekannten Primärtumor oder Fraktur durch Metastase eines bekannten Primärs versorgen
- Wir haben keine orthopädische Onkologie bei Harbor
Transfer zu USC, wenn unklar ist, ob ein neuer Primärtumor (keine Met) vorliegt, da Fixationsmethode und Ansatz vom Primärtumor abhängen
Bei Unklarheit an HUMC Ortho Attending 24/7 eskalieren

Dr. Badkoobehi 12/14/2022

PEDIATRIE

Platzierungs‑Patienten

Harbor:Placement_patients

Schwangere Patientinnen

OB für alle schwangeren Patientinnen, die Aufnahme benötigen, konsultieren
- OB nimmt alle Schwangeren auf, außer wenn eine medizinische oder chirurgische Bedingung vorliegt, die über den Rahmen von Obstetrik‑ und Gynäkologie hinausgeht
- Bei Uneinigkeit zwischen ED‑ und OB‑Attending über den Aufnahmedienst trifft der OB‑Attending die endgültige Entscheidung

Pulmonale Embolie

Für alle bestätigten PE oder DVT mit Befunden, die auf PE hindeuten (Clot in transit oder right heart thrombi on TTE/TEE) aber kein CTPA möglich, Risikostufierung für PE‑Response‑Team‑Aktivierung mittels ED PERT Activation Algorithm 2026
Risikostufierung
- Harbor UCLA’s PERT‑Programm nutzt derzeit die ESC‑2019‑Leitlinien zur Risikostufierung, um Therapieoptionen und Versorgungsniveau zu bestimmen:
- Definition hämodynamischer Instabilität für Risikostufierung
  - Herzstillstand und Bedarf an kardiopulmonaler Reanimation.
  - Obstruktiver Schock definiert als systolischer Blutdruck (BP) < 90 mmHg oder Vasopressoren nötig, um BP > 90 mmHg trotz adäquater Füllung und End‑Organ‑Hypoperfusion (veränderte mentale Situation; Livedo reticularis; Oligurie/Anurie; Erhöhte zirkulierende Laktatkonzentration)
  - Persistierende Hypotonie mit systolischem BP < 90 mmHg oder BP‑Abfall > 40 mmHg > 15 Minuten, nicht verursacht durch neue Arrhythmie, Hypovolämie oder Sepsis
- sPESI
  - <https://www.mdcalc.com/calc/1247/simplified-pesi-pulmonary-embolism-severity-index>
Während Sie auf PERT warten, können Sie…
- Antikoagulation beginnen, wenn keine absolute Gegenindikation (siehe Referenz unten)
- Stark erwägen, ein Kopf‑CT bei Patienten mit zugrundeliegender Malignität vor Antikoagulation zu erhalten
- Sicherstellen, dass folgende Laborwerte und Studien angefordert werden:
  - CBC w/diff, CMP, PTT/INR/Anti‑Xa, Troponin, BNP, Laktat
- Bilaterale Ultraschalluntersuchungen der unteren Extremitäten (bei Vorhandensein eines chronischen Zentralvenenkatheters oder symptomatischer Arme ggf. obere Extremität)
- TTE mit PERT‑Protokoll
- Mindestens 2 große bore PIVs; bei Bedarf an Pressoren keine kompressiblen Stellen (z. B. Vena subclavia) verwenden
- Thrombolyse‑Gegenindikationen prüfen (siehe Tabelle unten)
Antikoagulations‑Leitlinien
- Unfractionated Heparin (UFH)
  - Heparin‑Drip DVT/PE per Pharmacy Subphase Order Set nutzen
  - Hinweis: Dieses Order‑Set enthält automatisch einen Heparin‑Bolus. Wenn nicht gewünscht (z. B. hohes Blutungsrisiko), das Häkchen entfernen
- Low Molecular Weight Heparin (LMWH): Enoxaparin 1 mg/kg q12h (bei CrCl < 30 mL/min vermeiden)
- DOACs (nur bei geringem Risiko):
  - Rivaroxaban: 15 mg PO BID × 21 Tage → 20 mg täglich (bei CrCl < 30 mL/min vermeiden)
  - Apixaban: 10 mg PO BID × 7 Tage → 5 mg BID
  - Hinweis: Apixaban wird bevorzugt, da geringeres Blutungsrisiko
Thrombolyse‑Gegenanzeigen

Häufig gestellte Fragen

PERT reagiert nicht. Was tun?**

- - PERT sollte innerhalb von 15 Minuten antworten. Einmal nachpagen und an den Pulmonary Consultation Attending on call eskalieren, wenn keine Antwort (MedHub für Namen und Kontakt prüfen).

Ich habe PERT konsultiert. Muss ich IR, Kardiologie oder Chirurgie kontaktieren, um mein Patient für katheter‑basierten oder chirurgischen Eingriff zu berücksichtigen?**

- - Nein; PERT koordiniert und konsultiert nach Bedarf alle anderen PERT‑Mitglieder.

Ich habe einen Hoch‑Risiko‑PE‑Patienten, der instabil ist. Muss ich vor PERT Thrombolytika geben?**

- - Wenn der Patient mit Vasopressoren stabilisiert werden kann, sollte die Verabreichung von Thrombolytika bis zur Rückmeldung von PERT zurückgehalten werden.
  - Wenn Sie nicht warten können, schnell Gegenanzeigen prüfen, bevor Sie starten.

Mein Patient hat eine DVT. Aktiviere ich PERT?**

- - Nein. Finden Sie später eine PE, folgen Sie dem Algorithmus und entscheiden Sie, ob PERT‑Konsultation angemessen ist.
  - Für symptomatische DVTs können sowohl IR als auch Vaskuläre Chirurgie bei der Bewertung und weiteren Therapie helfen.

Ich kann kein CTPA erhalten, aber befürchte eine PE. Aktiviere ich PERT?**

- - Nein. Das PERT‑Programm unterstützt Patienten mit bestätigter PE im intermediären oder hohen Risikobereich, die von weiterführender Therapie profitieren könnten.
  - Bei Bedarf an zusätzlicher Bewertung kontaktieren Sie bitte den Pulmonary Consultation Service (Pager 310‑501‑5194).

Ein Patient mit früherer PE kehrt in die ED zurück. Soll ich PERT aktivieren?**

- - Die Antwort ist kontextabhängig…
    - Bei neuer PE‑Episode mit intermediate‑ oder high‑Risk‑Merkmalen PERT aktivieren.
    - Bei Verdacht auf Antikoagulans‑Versagen im Rahmen der ursprünglichen PE‑Therapie, Blutung oder anderen Bedenken, PERT nicht aktivieren. Fachkonsultation (Hämatologie oder Pulmonologie) kann je nach Fragestellung erfolgen.

Ich habe eine Frage zur Antikoagulation, aber der Patient hat keine akute PE. Wen konsultiere ich?**

- - Hämatologie/Onkologie ist das erste Konsultationsteam bei reinen Antikoagulationsfragen.

Drs. Vintch/Chappell/Grohmann 2‑2026

Pyelonephritis

Männer und nicht‑schwangere Frauen → Aufnahme in IM/FM
Urologie: Pyelonephritis bei Nephrolithiasis, Harnkatheter, obstruktiver Uropathie oder Nephrostomie
- Bei CMC Aufnahme in IM/FM mit Urologie‑Konsult
OB/Gyn: schwangere Frauen mit Pyelonephritis
- Bei CMC Aufnahme in IM/FM mit OB/Gyn‑Konsult

Re‑Implant (Replant)

Harbor:Replantation_Patients

ROSC

C‑team: vermutete kardiale Ursache des Herzstillstands
MICU: vermutete nicht‑kardiale Ursache des Herzstillstands
Die vermutete Ursache wird vom ED Attending bestimmt. TTM initiieren, CT‑Kopf erwägen, post‑ROSC‑Versorgung

Septic Arthritis

Orthopädie, außer Patient hat systemische Sepsis oder CMC
IM/FM mit ortho‑Konsult bei CMC oder Sepsis

Wirbelsäulen‑Verletzungen

Trauma/ACS: alle zervikalen, thorakalen oder lumbalen Verletzungen

Schlaganfall

Neurologie: alle Schlaganfälle (ischämisch oder hämorrhagisch) AUSSER:
- Trauma/ACS: traumatischer Hirnblutung (nach Freigabe durch Trauma‑Chirurgie, Aufnahme in Neurochirurgie)

Nicht‑traumatische Hirnblutung**:

- - Gleichzeitig NEURO und NEUROSURGERY konsultieren
Aufnahme in Neurochirurgie, wenn dringliche operative neurochirurgische Intervention oder ICP‑Monitor** nötig
- ED ruft NS mit der konkreten Frage, „Ist es chirurgisch oder benötigt es einen ICP‑Monitor?“** Wenn nein, Aufnahme in Neuro (ED muss nicht auf vollständige Konsultation warten)
  - - Neurologie‑Aufnahme mit NS‑Konsult: nicht‑aneurysmatischer SAH oder nicht‑massive ICH (inkl. post‑tPA‑Blutung)
- IM/FM mit Neurologie bei CMC
  - 06/2023: Drs. Dhall (NS), Kronfeld (Neuro), Putnam (Trauma), & Chappell (ED)

Siehe Harbor:Code stroke

Chirurgische Fach‑Konsultationen

ALLE chirurgischen Aufnahmen (Akut‑Care oder Trauma) gehen an den Dienst „Surgery – Trauma“
Für chirurgische Sub‑Spezialitäts‑Konsultationen:
- Page Trauma/ACS
- Während der Tageszeiten kann direkt die Fachabteilung paget werden, wenn eine schnellere Entscheidung nötig ist, besonders wenn bereits bekannt

Schilddrüsen‑Massen

An Endokrinologie überweisen

Trauma‑Patienten

Trauma/ACS: alle polytraumatisierten Patienten inkl. Frakturen, TTA1‑ oder TTA2‑Patienten müssen vor Aufnahme in andere Dienste freigegeben werden
Schenkelhalsfrakturen: siehe Hip Fractures Richtlinie
Ortho: isolierte traumatische Frakturen nach Freigabe durch Trauma

Vaginal Bleeding

Gyn: symptomatische Anämie durch vaginal bleeding, die einen verlängerten Aufenthalt ODER > 2 U pRBC‑Transfusion erfordert