Harbor:Admission guidelines/fr

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Règles d'admission et de consultation

Les directives suivantes pour des troubles médicaux spécifiques visent à accélérer la prise en charge des patients aux urgences. Elles ont été révisées et approuvées par tous les Départements et Divisions qui assurent la consultation à l'ED adulte.

Les directives détaillées se trouvent dans les politiques HUMC 312 File:HUMC Policy 312.pdf et 370 File:HUMC Policy 370.pdf (Officiel fév 2020). Tout nouvel accord est indiqué ci‑dessous.

Décisions d'admission

• L'Attending ED déterminera la nécessité d'admission pour tous les patients aux urgences (AED, RME, PED) avec l'avis des services de consultation
• L'Attending ED déterminera l'opportunité d'OBS/CORE avec l'avis de l'UR
• L'Attending ED possède les privilèges d'admission à tous les services d'hospitalisation ; pour les cas sans directives spécifiques, l'Attending ED utilisera son meilleur jugement professionnel pour choisir le service d'admission
• L'Attending ED doit documenter le motif d'admission, le service d'admission et le niveau de soins requis
  • Une discussion collaborative doit être tenue avec le service d'admission
  • Après discussion avec le service d'admission, le prestataire ED passera l'ordre d'admission qui transfère les soins au service d'admission (sauf en urgence médicale)

Si un attending du service d'admission estime que le patient serait mieux pris en charge sur un autre service d'hospitalisation, l'attending du service d'admission doit parler à l'attending de ce service et une décision finale doit être prise et rapportée à l'Attending ED dans les 30 minutes ; si cela n'arrive pas, escalader à l'associé/CMO qui prendra la décision**

• Si il y a désaccord concernant un service d'admission, L'ATTENDING D'ADMISSION DOIT APPELER L'ATTENDING DU SERVICE D'ADMISSION ALTERNATIF/PLUS APPROPRIÉ***
  • Si le service d'admission n'a pas évalué le patient et passé les ordres dans les 2 heures suivant l'admission, l'ED doit passer des ordres d'admission abrégés (« ordres de maintien » : activité, signes vitaux, oxygène, IV)
• Les patients <18 seront admis en pédiatrie ; les 18‑20 ans seront admis en pédiatrie selon la discrétion et la capacité du service pédiatrique

Consultations

• Vérifier toujours Medhub pour le planning le plus à jour
  • Si personne n'est listée, appeler l'AOD ED pour escalader aux Drs Gutierrez & Harrington
• Consulter via Orchid dès que le besoin de service est identifié afin d'accélérer le flux patient
• L'heure de transition de service est généralement 7 h (de l'équipe de nuit à l'équipe du jour suivant)
  • Accordé par :
    • Hand Call @ 7 h (6/5/23) : Plastics (Dr Do), Ortho (Dr Gold)
    • Face Call @ 7 h (6/12/23) : Plastics (Dr Do), OMFS (Dr Crum), ENT (Dr Kedeshian), Dr de Virgilio (Chair Surgery)

Conditions médicales compliquantes (CMC)

• Une ou plusieurs conditions médicales Aigu actives que le service non‑IM/FM ne gère habituellement pas ET qui sont susceptibles de nécessiter une prise en charge continue ou une surveillance active pendant l'hospitalisation ; la décision de ce qui constitue une CMC est prise par l'Attending ED
• Toute discussion sur le service d'admission le plus approprié compte tenu d'une CMC se fera au niveau des attendings (service d'hospitalisation & ED) ; escalade au chef de division/chair de département, puis à l'associé/CMO (Dr Stein/Dr Mahajan) ; les chefs résidents ne peuvent remplacer un attending pour cette discussion
  • - Spécifique au service, donc peut varier selon les services
    • • Considération : la simple présence de comorbidités stables nécessitant la poursuite de médicaments et thérapies à domicile ne constitue PAS une raison de dévier des directives d'admission
      • Considération : des comorbidités importantes qui justifieraient séparément une admission en médecine, envisager d'admettre le patient en médecine avec le service chirurgical ou de spécialité en consultation

Si il y a désaccord concernant une CMC, L'ATTENDING D'ADMISSION DOIT APPELER L'ATTENDING ED***

• • Les résidents ne peuvent pas annuler les décisions d'admission prises par l'Attending ED
  • Les résidents ne peuvent pas sortir un patient admis à leur service sans discussion explicite et accord de leur attending

Si un attending du service d'admission estime que le patient serait mieux pris en charge sur un autre service, l'attending doit parler à l'attending de ce service. Une décision finale entre les deux attendings de services d'hospitalisation sur le service d'admission le plus approprié doit être prise dans les 30 minutes et rapportée à l'Attending ED**.

• Services d'assistance pour CMC spécifiques
  • Admission chirurgicale principale nécessitant soins en USI sera admise en USI traumatisme/chirurgicale
  • L'équipe C peut être consultée pour CHF comme CMC
  • Néphrologie peut être consultée pour HTN comme CMC
  • Gériatrie peut être consultée 24/7 et est disponible pour les patients > 65 ans (jusqu’à 60 ans pour les patients ortho)
  • Endocrinologie : peut être consultée pour la gestion du sucre sanguin
  • Néphrologie : peut être consultée pour le contrôle de la pression artérielle ; si le patient nécessite également une clearance cardiaque, cardiologie peut assurer cette fonction et aider à gérer l'hypertension
  • Clearance pré‑opératoire : si > 65, consulter gériatrie ; sinon, le troisième appel peut aider à fournir ce service

Anévrismes aortiques

• Anévrismes & dissections aortiques
  • Thoracique (type A ou B) – admission en chirurgie traumatologique (ou CTS si immédiatement disponible)
  • Anévrisme abdominal
    • Expansion ou rupture vers traumatologie (ou vasculaire si immédiatement disponible)
    • Anévrismes stables peuvent être admis à d’autres services selon le motif d’admission
  • Dissection abdominale – traumatologie (ou vasculaire si immédiatement disponible)

BOA

Flux mère‑enfant File:BOA Mother-Baby Workflow 7 14 20 (1).pdf

Mort encéphalique

• Admission au service qui aurait pris en charge la maladie ou la lésion primaire
  • Trauma – patient traumatisé
  • Neurology – hémorragie cérébrale, accident vasculaire cérébral
  • IM/FM – cause médicale/cardiaque
  • Peds/PICU – tous les patients pédiatriques
• Le service d'admission doit notifier l'agence de don d'organes

Abcès mammaire/mastite

• Parcours Abcès mammaire
  • Abcès

Aspiration aux urgences** (POCUS si besoin)

• • • • Si besoin d’une échographie formelle après les heures pour confirmer l'abcès, commander « US Chest (R or L) » STAT [radiologie ne lit que « Chest US », BDC ne lit que « Breast US »]
      • Aspiration à l’aiguille, envoyer culture de plaie
        • Soins standards : aspiration à l’aiguille 2 fois avant incision‑drainage
      • Sortie avec antibiotiques PO
        • Keflex, dicloxacilline si allaitement, bactrim ou doxycycline si suspicion de MRSA
      • Suivi :
  • DHS : Demande ED pour rendez‑vous spécialité : Surgery‑Breast** le mardi suivant (dans 7‑14 jours)
    • • • OOP : PCP dans 7 jours

Si envoi à BDC pour aspiration à l’aiguille** 7a‑15h30 (DHS ou OOP**) appeler BDC au x68178 pour ajouter le cas (fellow p3386, alt# x67406)

• • • • Passer ORDRE pour : « US Breast (R or L) STAT » et « US Drainage Abscess or Cyst » et préciser localisation de l’abcès suspecté (X heures, X cm du mamelon)
      • Le patient reviendra aux urgences après la procédure
      • BDC organisera le suivi avec la clinique de chirurgie mammaire si DHS, le suivi avec le PCP si OOP
      • Commencer antibiotiques PO
        • Keflex, dicloxacilline si allaitement, bactrim ou doxycycline si suspicion de MRSA

Patients DHS après‑heures** :

• • • • Passer FUTUR ORDRE pour : « US Breast (R or L) URGENT » et « US Drainage Abscess or Cyst » avec localisation
• Message pool Har‑BDC** pour le rendez‑vous
  • • • BDC organisera le suivi avec la clinique de chirurgie mammaire si DHS, le PCP si OOP
      • Commencer antibiotiques PO (mêmes options)
      • BDC programmera le suivi pour les patients DHS ou indiquera aux patients OOP de suivre avec le PCP

Patients OOP après‑heures** : peut consulter chirurgie pour l’incision‑drainage ; devra suivre avec le PCP pour drainage ambulatoire Nécessite incision‑drainage** (échecs d’aspiration(s) ou peau sus‑jacente malsaine)

• • • Incision‑drainage peut être réalisée par les urgences ou la chirurgie mammaire (consult Trauma après‑heures)
    • Suivi :
• DHS : Demande ED pour rendez‑vous spécialité : Surgery‑Breast** le mardi suivant (dans 7‑14 jours)
  • • • OOP : PCP dans 7 jours

Patient septique**

• • • Initier antibiotiques IV
    • Pour mastite/cellulite nécessitant antibiotiques IV, admission en IM/FM
    • Pour patients nécessitant intervention opératoire, admission en chirurgie mammaire (couverte par trauma de 19h à 7h)
• Programmer en BDC si :
  • Masse palpable persiste après 14‑21 jours, échographie et biopsie à l’aiguille des composantes solides par le service de radiologie
  • Mastite/abcès récurrent, ou mastite granulomateuse chronique
• Pratique attendue DHS et accordée par Radiologie, Chirurgie de soins aigus, Chirurgie mammaire, EM : 2021 DHS Best Practice - Mastitis-Breast Abscess

Masse/malignité mammaire

• DHS Empaneled/DHS Eligible Masse mammaire suspecte de malignité (CETTE VOIE EST LA PLUS RAPIDE POUR ACCÉLÉRER UN BILAN)
• OOP – diriger le patient vers son PCP du plan pour coordination des soins

• OPTION 1 – PAS DE DIAGNOSTIC PAR BIOPSIE – Centre diagnostique mammaire pour imagerie

• OPTION 1a – Suspect de malignité SANS métastases évidentes

Commander Mammographie bilatérale et US unilatéral – visite future dans 2 semaines**

• • • Jeu d’ordres « MG Mammogram Diagnostic » : « Mammogram Digital Diagnostic Bilateral URGENT » et « US Breast (R or L) URGENT » ; le détail de l’ordre doit inclure le motif principal, antécédents médicaux/familiaux pertinents, localisation de la masse (X heures, X cm du mamelon)

Message pool Har‑BDC** et PCP (envoyer à Reg 6 si pas de PCP)

• • BDC réalisera l’imagerie, la biopsie, et organisera le suivi avec la clinique de chirurgie mammaire

• OPTION 1b – Suspect de malignité AVEC métastases évidentes (exclut propagation aux nœuds lymphatiques axillaires locaux)

Commander Mammographie bilatérale et US unilatéral – visite future dans 1 semaine**

• • • Ordres similaires aux ci‑dessus
  • Message pool Har‑BDC, PCP (envoyer à Reg 6 si pas de PCP)

Pager oncologie** pour accélérer le bilan ambulatoire Demande ED pour rendez‑vous spécialité : Oncology‑New** dans le délai recommandé par l’oncologue

• • BDC réalisera l’imagerie, la biopsie, et le patient suivra en clinique d’oncologie (PAS chirurgie mammaire)

• OPTION 2 – Cancer du sein récemment diagnostiqué AVEC DIAGNOSTIC PAR BIOPSIE

• OPTION 2a – BIOPSIE CONFIRMÉE SANS maladie métastatique évidente (exclut propagation aux nœuds lymphatiques axillaires locaux)
  • Le patient DOIT obtenir les dossiers (images CD, lames pathologiques, rapports)

Si le patient ne possède PAS les deux imagerie et résultats pathologiques, il doit d’abord se rendre au Centre diagnostique mammaire** Demande ED pour rendez‑vous spécialité : Surgery‑Breast Oncology** dans 7‑14 jours

• OPTION 2b – BIOPSIE CONFIRMÉE AVEC maladie métastatique évidente
  • Pager oncologie pour accélérer le bilan ambulatoire

Demande ED pour rendez‑vous spécialité : Oncology‑New** dans le délai recommandé

• • BDC réalisera l’imagerie, la biopsie, et le patient suivra en clinique d’oncologie (PAS chirurgie mammaire)

• Scénarios aléatoires

Si incertitude entre masse ou abcès**, programmer en BDC et commander l’imagerie

• • Mastalgie, lésion mammaire nécessitant excision non maligne, besoin de surveillance du cancer après perte d’assurance – NERF/message PCP pour e‑consult

Brûlures

• Transfert au centre de brûlures APRÈS consultation du service Trauma si les critères de référence ABA sont remplis

1. Brûlures partielles de plus de 10 % de la surface corporelle totale (SCT) 2. Brûlures impliquant le visage, les mains, les pieds, les organes génitaux, le périnée ou les articulations majeures 3. Brûlures du troisième degré à tout âge 4. Brûlures électriques, y compris la foudre 5. Brûlures chimiques 6. Blessure par inhalation 7. Brûlure chez un patient avec pathologies médicales préexistantes pouvant compliquer la prise en charge, prolonger la convalescence ou affecter la mortalité 8. Tout patient avec brûlure et traumatisme concomitant (fractures) où la brûlure représente le plus grand risque de morbidité ou mortalité. Dans ces cas, si le traumatisme représente le risque immédiat le plus important, le patient peut d’abord être stabilisé dans un centre de traumatologie avant d’être transféré en unité de brûlures. Le jugement du médecin sera nécessaire et devra être en accord avec le plan de contrôle médical régional et les protocoles de triage 9. Enfants brûlés dans des hôpitaux sans personnel ou équipement qualifié pour les soins pédiatriques 10. Brûlure chez des patients nécessitant une intervention sociale, émotionnelle ou de réadaptation spéciale

• LAG ne peut pas refuser les transferts

Cardiologie

REVUE

• Consultes et admissions en cardiologie :
  • Pour questions rapides pendant les heures de bureau, fellow CORE p1035 (suivi, admission CORE vs C‑team, etc.)
  • Pour admissions, contacter Third call p6534
  • Pour tout le reste (STEMI potentiel, incertitude du diagnostic, rythme, coordination de sortie quand CORE n’est pas présent, etc.) → pager du fellow – p6493
    • En cas de problème pour joindre le fellow de garde, 1) vérifier MedHub et appeler le fellow de garde, ou 2) appeler le CCU, ou 3) envisager de contacter l’attending
  • À partir du 04/10 : NP CORE prend les admissions CORE jusqu’à 20 h du lun‑jeu

CHF

• Si séjour estimé < 2 midnights, placer en zone d’observation Cardiology Rapid Evaluation (CORE) CORE
  • Admettre tout patient avec anasarque (y compris œdème abdominal ou scrotal)
• Si séjour estimé > 2 midnights :

Admettre en IM/FM (tele/PCU) si tous** les critères suivants sont remplis :

• • • Faible suspicion d’ACS (déterminée par l’attending ED)
    • FC < 110
    • TA > 110
    • Créatinine < 2,0 (sauf ESRD sous HD)
    • Aucun BiPAP requis à aucun moment aux urgences

Admettre en Cardiologie (C‑team**) si les critères ci‑dessus ne sont pas remplis ou si le patient nécessite des soins en USI

Cellulite, Abcès, NSTI

• Cellulite
  • IM/FM

EXCEPTION** : Hand Call (chirurgie plastique ou ortho) – cellulite du membre supérieur (main jusqu’à AC, ou proximale à AC si principalement en dessous) ou main en espace profond

• Abcès des tissus mous
  • Trauma – tout sauf visage, cou, bouche ou bras distaux ; même si drainé aux urgences
  • Spine call – abcès épidural
• NSTI – chirurgie traumatologique
• Cellulite ou abcès maxillo‑facial
  • Optho – péri‑orbitaire/orbitaire
  • OMFS – infection odontogène ou cellulite faciale secondaire dentaire
    • Pager « Tooth Call » : 800‑233‑7231 x32831 (selon ENT 10‑2‑16)
  • ENT – infection dentaire avec cellulite faciale ET extension cervicale avec risque de perte rapide des voies aériennes, infection profonde du cou ou sinusite
  • Face call – toutes les autres infections maxillo‑faciales

Problème de fistule/graft de dialyse (ex. saignement ou thrombose)

• Trauma (ou vasculaire si immédiatement disponible) si intervention opératoire immédiate nécessaire (hémorragie incontrôlée)
• Nécessite IR
  • Si impossible en ambulatoire, admission en IM/FM
• IM/FM (avec vasculaire et néphrologie) si besoin supérieur à IR
• < 30 jours post‑op – consult trauma aux urgences

Ulcères de décubitus

• Trauma/ACS – admission lorsque l’hospitalisation est principalement pour débridement chirurgical des ulcères de décubitus
• IM/FM – admission lorsque l’hospitalisation est principalement pour la prise en charge médicale mais que le patient a aussi des ulcères de décubitus
  • 01/11/2022 – Drs Thomas, Putnam, Schickedanz, Goolsby

Thrombose veineuse profonde

• DVT

Chirurgie vasculaire (via chirurgie traumatologique après‑heures) pour phlébite blanche ou syndrome des loges secondaire**

• • • Phlébite blanche douleur jambe blanche gonflée due à compromission artérielle précoce
    • Phlébite bleue = jambe cyanotique douloureuse, bulles et nécrose due à compromission artérielle tardive
    • Héparine 80‑100 U/kg puis perfusion 15‑18 U/kg/h

Envisager IR pour thrombectomie** :

• • • Début de symptômes aigu ≤ 14 jours dans le membre cible.
      • Présence de DVT proximale (veine cave inférieure, veine iliaque, veine fémorale commune, veine fémorale profonde, veine fémorale) diagnostiquée objectivement par CT et/ou échographie
      • DVT symptomatique (douleur, déficit neurologique) ou altération de la perfusion tissulaire (phlébite) et durée < 14 jours
        • DVT symptomatique définie par au moins un des indicateurs cliniques suivants :
          • Score de douleur rVCSS ≥ 2
          • Nouvel œdème du mollet ou de la cuisse (CEAP ≥ 3)
          • Mobilité limitée ou alité à cause de la douleur / gonflement
  • Si admission nécessaire, IM/FM
    • < 30 jours post‑op, admission au service chirurgical ayant réalisé l’opération
    • OB/Gyn – grossesse, < 6 semaines post‑partum, en raison d’un cancer gynéco

Delirium/Démence

• Delirium aigu
  • IM/FM
• Démence
  • Dr Kronfeld, Directeur Inpt Neuro, 7/2022
    • Généralement, une suspicion de démence à début graduel ne justifie pas une admission uniquement pour le bilan
      • Sortie avec suivi en clinique neuro si neurologie recommande évaluation ambulatoire
      • Peut nécessiter le Parcours Placement (consult SW, PT/OT, UR, et impliquer AOD ED dès que possible)
    • Si démence rapidement progressive, envisager UDS, consult psych, LP, et admission/MRI

Si admission justifiée :**

• • • Neuro – nouveau début ou non diagnostiqué auparavant
    • IM/FM – nouveau début avec une ou plusieurs conditions médicales compliquantes

Infections du pied diabétique

• En vigueur depuis le 04‑10‑2023 : toutes les infections du pied diabétique seront dirigées vers IM/FM avec consultation de Limb Salvage (Dr Thomas, Chair IM ; Dr Miller, Limb Salvage)
  • Maintenir les antibiotiques jusqu’à l’évaluation chirurgicale sauf si le patient est septique ou infection à évolution rapide
  • Consulter Limb Salvage (ou Trauma/ACS après‑heures) si admission pour autre condition médicale primaire mais présence d’une infection du pied diabétique (confirmé par Dr Putnam 15‑07‑2021)

Problèmes de disposition

• Patients avec besoins de placement, voir Harbor:Placement_patients pour plus de détails
  • Consulter SW tôt, de nombreuses ressources disponibles seulement pendant les heures de bureau
  • Proposer l’option familiale de Harbor:Home_Health pour PT/OT, évaluations de sécurité à domicile si possible attendre quelques jours ouvrés
  • Si impossible de sortir en toute sécurité, alors admission (DHS) ou transfert (si OOP) pour placement, via demande Interqual
    • Admission en IM/FM pour patients DHS nécessitant placement à long terme sauf indication contraire de l’UR
    • Si impossible de transférer vers le réseau OOP du patient ou d’obtenir l’autorisation d’admission en IM/FM alors :
      • S’assurer que le directeur UR soit informé via l’infirmière UR.
      • Informer Harbor:DEM_Admin_on_Duty_(AOD), car une discussion de niveau supérieur peut être nécessaire

• EXCEPTIONS :
  • Un patient développant une complication d’un problème médical ou chirurgical déjà suivi en ambulatoire doit être admis à ce service
  • Un problème purement chirurgical sans condition médicale compliquante, admission au service chirurgical correspondant (ex. fracture, admission ortho)

Saignement gastro‑intestinal

• IM/FM : tous les patients avec saignement GI nécessitant admission, y compris post‑endoscopie
  • GI doit évaluer immédiatement si le patient est hémodynamiquement instable ou nécessite transfusion massive ; admission en MICU avec consultation Trauma/ACS.
• Admission en chirurgie uniquement si patient chirurgical établi avec saignement GI potentiellement lié à une procédure chirurgicale

(Chair IM, Chief Trauma 5‑8‑20)

Gyn

• Brouillon
  • D&C
    • Indications pour aspiration sous vide : exclure grossesse extra‑utérine, fausse couche incomplète (pas de FHT), fausse couche active
      • Clinique Gyn :
        • Patients pouvant être gérés raisonnablement en ambulatoire doivent avoir D&C en clinique gyn
        • Patients demandant interruption de grossesse peuvent être vus à la clinique ROC le mercredi
      • Indications D&C aux urgences :
        • Patients avec symptômes généralement nécessitant une prise en salle d’opération uniquement pour D&C mais stables
        • Patients avec barrières importantes au suivi en clinique
    • OB peut réaliser un bloc paracervical aux urgences** (sans sédation procédurale)
      • • • Les patients doivent généralement être surveillés 30 min post‑D&C
            • Gyn fournira un guide pictural du saignement post‑procédural approprié et ré‑évaluera le patient si le prestataire ED ou l’infirmière RN s’inquiètent
            • NB/JL – besoin de politique écrite … même population que la clinique ; faire en clinique pendant les heures de clinique ; travail standard en clinique ; pas de sédation
      • OR :
        • Tout patient avec hémorragie massive, instabilité hémodynamique, ou récupération prolongée attendue

Blessures et infections de la main

• Fractures de la main et de l’avant‑bras : Ortho
  • EXCEPTION – fractures isolées de la phalange distale : Hand call (plastics & ortho)
  • Patient traumatisé doit obtenir clearance par Trauma Surgery avant admission
• Blessures ou infection des tissus mous jusqu’au coude SANS fracture : Hand call (plastics & ortho)
  • Les blessures de replantation seront toujours ORTHO car une fracture est impliquée

Fractures de la hanche

Cliquez ici pour le parcours ED : Harbor Hip Fracture Pathway

• Bilan pré‑opératoire suggéré (Guide UCSF) :
  • XR hanche, bassin, fémur
  • CBC, Chem 10, INR, vitamine D, T&S
  • CXR & ECG si antécédents cardiaques ou pulmonaires

HUMC Policy 370 <https://lacounty.sharepoint.com/sites/DHS/Harbor_PP/Forms/AllItems.aspx?q=370&id=%2Fsites%2FDHS%2FHarbor%5FPP%2FHarbor%2DUCLA%20Medical%20Center%20Policies%20and%20Procedures%2F370%2DAdmission%20Medical%20Service%20and%20Transfer%20Guidelines%2Epdf&parent=%2Fsites%2FDHS%2FHarbor%5FPP&parentview=7>

Hypertension

• Les patients avec hypertension comme CONDITION MÉDICALE COMPLIQUANTE seront admis en Médecine Interne/Médecine Familiale uniquement si l’hypertension est le motif principal d’admission ; sinon, Néphrologie peut être consultée pour aider à la prise en charge

Lésions massives intracrâniennes

• Masses intracrâniennes non hémorragiques
  • Neuro avec consult NS : lésion solitaire nouvelle sans hémorragie
  • IM/FM avec consult NS : masse non hémorragique AVEC condition médicale compliquante OU suspicion de maladie métastatique
  • Patients avec masse connue seront admis au service qui les suit en ambulatoire (ex. IM avec oncologie pour gliome, Neuro pour SEP)
• Neurochirurgie : masse hémorragique OU non hémorragique qui requiert une intervention chirurgicale urgente ou un moniteur ICP sera admise en Neurochirurgie, quel que soit la présence d’une Condition médicale compliquante.

Les urgences appelleront NS avec la question précise : « Est‑elle chirurgicale ou nécessite‑t‑elle un moniteur ICP ? »** Si non, alors admission en neuro (les urgences n’ont pas besoin d’attendre le consult complet, seulement la réponse à la question ciblée).

• Trauma : la chirurgie traumatologique a le droit de refus pour l’admission de tout patient avec mécanisme traumatique.
  • 06/2023 : Drs Dhall (NS), Kronfeld (Neuro), Putnam (Trauma), & Chappell (ED)

Lombalgie

• Admission IM/FM contrôle de la douleur sans déficit neuro
  • Peut envisager consult NS
• Neurochirurgie : lombalgie avec faiblesse aiguë, incontinence intestinale/vésicale, ou nécessitant intervention chirurgicale

Hyperthermie maligne

• Appeler le standard de l’OR x65200 pour obtenir le cartouche d’Hyperthermie maligne

Traumatisme maxillo‑facial

• Trauma : toute blessure traumatique maxillo‑faciale nécessitant admission
• Face Call : diagnostics maxillo‑faciaux non traumatiques isolés nécessitant intervention chirurgicale
• Optho : blessure globulaire isolée (ex. rupture du globe)

Méningite

• IM/FM
  • Neuro peut être consulté pour assistance diagnostique et prise en charge

Neurochirurgie

• Consulter NS pour tout patient se présentant dans les 30 jours suivant une chirurgie, quel que soit le motif de visite (Dr Dhall, Chair NS, 01/04/22)

NSTEMI

• C‑team : si semble secondaire à ACS ou CHF
• IM/FM : si semble secondaire à cause non cardiovasculaire (ex. sepsis)
• Trauma : si semble secondaire à une blessure traumatique (ex. contusion cardiaque après accident de voiture) et NON l’étiologie du traumatisme (ex. syndrome d’Adams‑Stokes menant à un accident de voiture)
  • La détermination de la cause la plus probable du NSTEMI sera faite par l’Attending ED

Névrite optique

• Admission en Neurologie si admission inpatient requise et aucune condition ophtalmologique alternative suspectée

Dr Kronfeld (Directeur Inpt Neuro) 02/09/2022

Ostéomyélite nécessitant admission

• Hand Call : main et avant‑bras
• Ortho : toutes les autres ostéomies des extrémités, surtout si matériel sous‑jacents
• NS : ostéo de la colonne vertébrale AVEC faiblesse aiguë, engourdissement, ou incontinence intestinale/vésicale
• IM/FM : toutes les autres localisations ostéomales (y compris colonne sans déficit neuro)

Ictère indolore

• Envisager Clinique d’évaluation accélérée si stable pour évaluation ambulatoire
  • Message PCP si DHS empaneled
  • CCC pour EWC si le patient n’a pas de PCP
• IM/FM si admission requise

Pancréatite

• Trauma/ACS : si calculs biliaires présents à l’échographie
  • L’échographie au lit doit inclure : épaisseur paroi vésiculaire, commentaire sur le liquide péricholécystique, commentaire sur les calculs, et diamètre du conduit cholédoque ou conduit hépatique
  • Si les 4 éléments ne sont pas présents, une échographie formelle doit être obtenue
• Pancréatite sans calculs biliaires, admission en IM/FM

Fractures pathologiques

• HUCLA peut prendre en charge de petites tumeurs osseuses bénignes (type UBC ou ABC) avec fracture, fracture à travers une tumeur primaire connue, ou fracture à travers une métastase d’une tumeur primaire.
  • Nous n’avons pas d’oncologie orthopédique à Harbor.
• Transfert à USC si incertitude sur une nouvelle tumeur primaire (pas une métastase) car la méthode de fixation et l’approche changent selon la tumeur primaire
• Si incertain, escalader à l’Attending Ortho HUMC 24/7

Dr Badkoobehi 14/12/2022

Patients en placement

Harbor:Placement_patients

Patientes enceintes

• Consulter OB pour toute patiente enceinte nécessitant admission
  • OB admettra toutes les patientes enceintes sauf si la patiente a une condition médicale ou chirurgicale nécessitant ou susceptible de nécessiter une prise en charge active au‑delà du champ de pratique du service d’obstétrique et gynécologie
  • Si les attendings ED et OB sont en désaccord sur le service d’admission, la décision finale revient à l’attending OB

Embolie pulmonaire

• Pour tout PE confirmé ou DVT avec signes suggérant un PE (caillot en transit ou thrombus du cœur droit à l’écho) mais impossible d’obtenir un CTPA, stratifier le risque de PE avec le ED PERT Activation Algorithm 2026.
• Stratification du risque
  • Le programme PERT de Harbor UCLA utilise actuellement les directives ESC 2019 pour la stratification du risque afin d’aider à déterminer les options de traitement et le niveau de soins :
  • Définition d’instabilité hémodynamique pour la stratification du risque
    • Arrêt cardiaque et besoin de réanimation cardio‑pulmonaire.
    • Choc obstructif défini comme TA systolique < 90 mmHg ou vasopresseurs requis pour atteindre TA > 90 mmHg malgré remplissage adéquat et hypoperfusion d’organe cible (altération de l’état mental; livedo réticulaire; oligurie/anurie; Lactates sériques augmentés)
    • Hypotension persistante avec TA systolique < 90 mmHg ou chute > 40 mmHg, > 15 minutes et non due à arythmie de novo, hypovolémie ou sepsis
  • sPESI
    • <https://www.mdcalc.com/calc/1247/simplified-pesi-pulmonary-embolism-severity-index>
• En attendant le PERT, vous pouvez…
  • Commencer anticoagulation si aucune contre‑indication absolue (voir référence ci‑dessous)
  • Considérer fortement une tomodensitométrie cérébrale avant anticoagulation chez les patients avec cancer sous‑jacent
  • S’assurer que les laboratoires suivants soient prélevés et études commandées :
    • CBC w/diff, CMP, PTT/INR/Anti‑Xa, troponine, BNP, lactate
  • Échographies bilatérales des membres inférieurs (considérer membres supérieurs si ligne centrale chronique ou bras symptomatiques)
  • TTE avec protocole PERT
  • Garantir au moins 2 voies veineuses de gros calibre ; si ligne centrale requise pour pressors éviter les sites non compressibles (ex. veine subclavière)
  • Évaluer les contre‑indications à la thrombolyse (voir tableau ci‑dessous)
• Guidelines d’anticoagulation
  • Héparine non fractionnée (UFH)
    • Utiliser le protocole Heparin Drip DVT/PE du set d’ordres pharmacie
    • Note : ce set d’ordres inclut automatiquement un bolus d’héparine. Si non désiré chez les patients à risque accru de saignement, décocher la case
  • Héparine de bas poids moléculaire (LMWH) : Enoxaparin 1 mg/kg q12h (éviter si CrCl < 30 mL/min)
  • DOACs (faible risque uniquement) :
    • Rivaroxaban : 15 mg PO BID x 21 jours → 20 mg quotidien (éviter si CrCl < 30 mL/min)
    • Apixaban : 10 mg PO BID x 7 jours → 5 mg BID
    • Note : lorsque possible, Apixaban est préféré à Rivaroxaban du fait d’un risque de saignement moindre
• Contre‑indications à la thrombolyse

• FAQ

PERT ne répond pas. Que faire ?**

• • • PERT doit répondre sous 15 minutes. Re‑pager x 1 et escalader au consultant Cardiology on‑call si aucune réponse (voir MedHub pour le nom et le numéro du attending).

J’ai consulté le PERT. Dois‑je contacter IR, Cardiologie ou Chirurgie pour que mon patient soit considéré pour une intervention cathéter‑based ou chirurgicale ?**

• • • Non ; le PERT coordonnera et consultera les autres membres du programme PERT selon les besoins.

J’ai un patient PE à haut risque, instable ou en extrême urgence. Dois‑je attendre le PERT avant d’administrer des thrombolytiques ?**

• • • Si le patient peut être stabilisé avec des vasopresseurs, il est préférable d’attendre que le PERT fournisse son avis avant d’administrer les thrombolytiques.
    • Si vous estimez ne pas pouvoir attendre, effectuer rapidement l’évaluation des contre‑indications avant l’administration.

Mon patient a une DVT. Dois‑je activer le PERT ?**

• • • Non. Si vous découvrez plus tard un PE dans votre bilan, suivez l’algorithme et déterminez si le consult PERT est approprié.
    • Pour les DVT symptomatiques, IR et Chirurgie vasculaire peuvent aider à l’évaluation et aux stratégies de prise en charge supplémentaires.

Je ne peux pas obtenir de CTPA mais je crains un PE. Dois‑je activer le PERT ?**

• • • Non. Le programme PERT vise à assister les patients avec PE confirmé dans la gamme intermédiaire ou haut risque pouvant bénéficier d’une thérapie avancée au‑delà de l’anticoagulation seule.
    • Si vous avez besoin d’aide pour évaluer le patient, contactez le service de consultation Pulmonary (pager 310‑501‑5194).

Un patient avec un PE antérieur revient aux urgences. Dois‑je activer le PERT ?**

• • • La réponse dépend…
      • Si nouveau PE et caractéristiques intermédiaires ou haut risque, activer le PERT.
      • Si inquiétude pour échec d’anticoagulation dans le contexte du PE initial, saignement ou autre, le PERT ne doit pas être activé. Une consultation de spécialité médicale incluant Hématologie ou Pulmonary peut être obtenue selon la préoccupation.

J’ai une question sur l’anticoagulation, mais le patient n’a pas de PE aigu. Qui consulter ?**

• • • Hématologie/Oncologie serait l’équipe de consultation initiale pour les questions spécifiques d’anticoagulation.

Drs Vintch/Chappell/Grohmann 02‑2026

Pyélonéphrite

• Hommes et femmes non‑grossesse, admission en IM/FM
• Urologie : pyélonéphrite associée à néphrolithiase, stents urinaires, uropathie obstructive ou néphrostomies
  • Si CMC, admission en Médecine Interne/Médecine Familiale avec consultation d’Urologie
• OB/Gyn : femmes enceintes avec pyélonéphrite
  • Si CMC, admission en Médecine Interne/Médecine Familiale avec consultation d’OB/Gyn

Re‑implant (Replant)

Harbor:Replantation_Patients

ROSC

• C‑team : étiologie cardiaque présumée de l’arrêt cardiaque
• MICU : étiologie non‑cardiaque présumée de l’arrêt cardiaque
• L’étiologie présumée sera déterminée par l’Attending ED. Initier TTM, envisager CT crânien, avec soins post‑ROSC

Arthrite septique

• Orthopédie sauf si le patient a une sepsis systémique ou des conditions médicales compliquantes
• IM/FM avec consult ortho si CMC ou sepsis

Blessures de la colonne vertébrale

• Trauma/ACS : toutes les lésions cervicales, thoraciques ou lombaires

AVC

• Neurologie : tous les AVC (ischémique ou hémorragique) SAUF :
  • Trauma/ACS : hémorragie cérébrale traumatique (si clearance par Trauma Surgery, admission en Neurochirurgie)

Hémorragie cérébrale non‑traumatique** :

• • • Consultation simultanée NEURO et NEUROSURGERY
• Admission en Neurochirurgie si nécessite intervention neurochirurgicale urgente ou moniteur ICP**
  • Les urgences appelleront NS avec la question précise : « Est‑elle chirurgicale ou nécessite‑t‑elle un moniteur ICP ? »** Si non, alors admission en neuro
    • • Neurologie admission avec consult NS : SAH non anévrismal ou hémorragie non massive (y compris hémorragie post‑tPA)
  • IM/FM avec neurologie si condition médicale compliquante
    • 06/2023 : Drs Dhall (NS), Kronfeld (Neuro), Putnam (Trauma), & Chappell (ED)

Voir Harbor:Code stroke

Consultes de spécialité chirurgicale

• TOUTES les admissions chirurgicales (soins aigus ou trauma) vont au service « Surgery – Trauma »
• Pour les consultes de sous‑spécialité chirurgicale :
  • Pager Trauma/ACS
  • En journée, vous pouvez pager directement le service de spécialité si décision plus rapide nécessaire, surtout si déjà connu du service

Masses thyroïdiennes

• Référer à l’endocrinologie

Patients traumatisés

• Trauma/ACS : admis tous les traumatismes multirisques incluant fractures et doivent libérer tout patient TTA1 ou TTA2 avant admission à d’autres services
• Fractures de la hanche : voir Fractures de la hanche directive
• Ortho : fractures traumatiques isolées une fois libérées par trauma

Saignement vaginal

• Gyn : anémie symptomatique due à saignement vaginal nécessitant séjour prolongé OU transfusion > 2 U pRBC

Voir aussi

• Harbor:Main

Voir aussi

• Harbor:Main
• Harbor:Who goes to family medicine
• Harbor:Internal Medicine Admissions

Auteurs

Ross I. Donaldson, MD, MPH, CTropMed, FACEP