Harbor:Admission guidelines/it

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Regole di ammissione e consulto

Le seguenti linee guida per specifici disturbi medici sono intese a velocizzare la cura dei pazienti in ED. Sono state revisionate e concordate da tutti i Dipartimenti e le Divisioni che forniscono consulto all'Adult ED.

Le linee guida dettagliate si trovano nelle Politiche HUMC 312 File:HUMC Policy 312.pdf e 370 File:HUMC Policy 370.pdf (Ufficiale feb 2020). Qualsiasi nuovo accordo è annotato di seguito.

Decisioni di ammissione

  • L'ED Attending determinerà la necessità di ammissione per tutti i pazienti in ED (AED, RME, PED) con input dai servizi di consulto
  • L'ED Attending determinerà l'appropriatezza per OBS/CORE con input da UR
  • L'ED attending ha privilegi di ammissione a tutti i servizi di degenza; per i casi senza linee guida specifiche, l'ED Attending utilizzerà il proprio miglior giudizio professionale per determinare il servizio di ammissione
  • L'ED Attending dovrebbe documentare la motivazione per l'ammissione, il servizio di ammissione e il livello di cura richiesto
    • Una discussione collaborativa dovrebbe avvenire con il servizio di ammissione
    • Dopo la discussione con il servizio di ammissione, il provider ED inserirà l'ordine di ammissione che trasferisce la cura al servizio di ammissione (a meno che non vi sia un'emergenza medica)

Se un attending del servizio di ammissione ritiene che il paziente sarebbe meglio curato in un altro servizio di degenza, l'attending di ammissione dovrebbe parlare con l'attending di quel servizio e una decisione finale dovrebbe essere raggiunta e riportata all'ED attending entro 30 minuti; se ciò non avviene, escalare all'associate/CMO che prenderà la decisione**

  • Se c'è disaccordo sul servizio di ammissione, L'ATTENDING DI AMMISSIONE DEVE CHIAMARE L'ATTENDING DEL SERVIZIO DI AMMISSIONE ALTERNATIVO/PIÙ APPROPRIATO***
    • Se il servizio di ammissione non ha valutato il paziente e inserito ordini entro 2 ore dall'ammissione, l'ED dovrebbe inserire ordini di ammissione abbreviati ("ordini di mantenimento" - attività, parametri vitali, ossigeno, IV)
  • I pazienti <18 saranno ammessi in Pediatria; i pazienti 18‑20 saranno ammessi in Pediatria a discrezione e capacità del servizio Pediatrico

Consulti

  • Controllare sempre Medhub per il programma più aggiornato
    • Se nessuno è elencato, chiamare ED AOD per escalare a Drs. Gutierrez & Harrington
  • Consultare via Orchid non appena si sa che il servizio è necessario per velocizzare il flusso del paziente
  • L'orario di transizione del servizio è generalmente le 7 am (dal team notturno al team del giorno successivo)
    • Concordato da:
      • Hand Call @ 7 am (6/5/23): Plastics (Dr. Do), Ortho (Dr. Gold)
      • Face Call @ 7 am (6/12/23): Plastics (Dr. Do), OMFS (Dr. Crum), ENT (Dr. Kedeshian), Dr. de Virgilio (Surgery Chair)

Condizioni mediche complicanti (CMC)

  • Una o più condizioni mediche acute attive che il servizio non‑IM/FM di solito non gestisce E che probabilmente richiederanno gestione continua o monitoraggio attivo durante l'ospedalizzazione; la decisione su cosa costituisce una CMC è presa dall'ED Attending
  • Qualsiasi discussione sul servizio di ammissione più appropriato dato una CMC avverrà a livello di attending (servizio di degenza & ED); escalation al capo divisione/Presidente dipartimento, poi associate/CMO (Dr. Stein/Dr. Mahajan); i chief resident non possono sostituire un attending per questa discussione
    • - Specifico per servizio, quindi può variare
        • Considerazione: Avere semplici comorbidità stabili che richiedono la continuazione di farmaci e terapie domiciliari NON costituisce motivo per deviare dalle linee guida di ammissione
        • Considerazione: Comorbidità significative che separatamente richiederebbero ammissione a un servizio di medicina, considerare l'ammissione a medicina con il servizio chirurgico o specialistico in consulto

Se c'è disaccordo su una CMC, L'ATTENDING DI AMMISSIONE DEVE CHIAMARE L'ED ATTENDING***

    • I residenti non possono annullare le decisioni di ammissione prese dall'ED attending
    • I residenti non possono dimettere un paziente dall'ED che è stato ammesso al loro servizio senza una discussione esplicita e accordo dal loro attending

Se un attending del servizio di ammissione ritiene che il paziente sarebbe meglio curato in un altro servizio di degenza, l'attending di ammissione dovrebbe parlare con l'attending di quel servizio. Una decisione finale tra i due attendings dei servizi di degenza su quale servizio di ammissione sia più appropriato dovrebbe essere raggiunta entro 30 minuti e riportata all'ED attending**.

  • Servizi di assistenza per CMC specifiche
    • Ammissione chirurgica primaria che richiede cure ICU sarà ammessa al trauma/surgical ICU
    • Il C‑team può essere consultato per CHF come CMC
    • Nefrologia può essere consultata per HTN come CMC
    • Geriatria può essere consultata 24/7 ed è disponibile per assistere pazienti >65 anni (può scendere a 60 per pazienti ortopedici)
    • Endocrinologia: può essere consultata per assistenza nella gestione della glicemia
    • Nefrologia: può essere consultata per assistenza nel controllo della pressione arteriosa; se il paziente necessita anche di clearance cardiaca, cardiologia può svolgere questa funzione e aiutare a gestire l'ipertensione
    • Clearance pre‑operatoria: se >65, consultare geriatria; altrimenti, il terzo chiamante può assistere nella fornitura di questo servizio

Aneurismi aortici

  • Aneurismi e dissezioni aortiche
    • Toracica (Tipo A o B) – ammettere a trauma surgery (o CTS se immediatamente disponibile)
    • Aneurisma addominale
      • In espansione o rotto a trauma (o vascolare se immediatamente disponibile)
      • Aneurismi stabili possono essere ammessi ad altri servizi in base al motivo dell'ammissione
    • Dissezione addominale – trauma (o vascolare se immediatamente disponibile)

BOA

Flusso madre‑bambino File:BOA Mother-Baby Workflow 7 14 20 (1).pdf

Morte cerebrale

  • Ammettere al servizio che avrebbe curato la patologia primaria o l'infortunio
    • Trauma – paziente trauma
    • Neurology – emorragia cerebrale, ictus
    • IM/FM – causa medica/cardiaca
    • Peds/PICU – tutti i pedi
  • Il servizio di ammissione deve notificare l'agenzia di donazione d'organi

Ascesso/mastite mammaria

  • Percorso Ascesso Mammario
    • Ascesso

ED aspirazione** (POCUS se necessario)

        • Se serve un US formale fuori orario per confermare l'ascesso, ordinare "US Chest (R or L)" STAT [radiology only reads "Chest US", BDC only reads "Breast US"]
        • Aspirazione con ago, inviare coltura della ferita
          • La cura standard è aspirazione con ago 2x prima di I&D
        • Dimissione con antibiotici PO
          • Keflex, dicloxacillin se allatta, bactrim o doxycycline se sospetto MRSA
        • Follow‑up:
    • DHS: ED Request for Specialty Appointment: Surgery-Breast** per il martedì successivo (in 7‑14 giorni)
          • OOP: PCP in 7 giorni

Se si invia al BDC per aspirazione con ago** 7a‑3:30p (DHS o OOP**) chiamare BDC al x68178 per aggiungere caso (fellow p3386, alt# x67406)

        • Inserire ORDINE per: "US Breast (R or L) STAT" e "US Drainage Abscess or Cyst" e annotare posizione dell’ascesso sospetto (X o’clock, X cm dal capezzolo)
        • Il paziente tornerà in ED dal BDC post‑procedura
        • BDC organizzerà follow‑up con Breast Surgery Clinic se DHS, paziente con PCP se OOP
        • Iniziare antibiotici PO
          • Keflex, dicloxacillin se allatta, bactrim o doxycycline se sospetto MRSA

Pazienti DHS fuori orario**:

        • Inserire FUTURE ORDER per: "US Breast (R or L) URGENT" e "US Drainage Abscess or Cyst" e annotare posizione (X o’clock, X cm dal capezzolo)
  • Messaggiare Har‑BDC message pool** per appuntamento
        • BDC organizzerà follow‑up con Breast Surgery Clinic se DHS, PCP se OOP
        • Iniziare antibiotici PO
          • Keflex, dicloxacillin se allatta, bactrim o doxycycline se sospetto MRSA
        • BDC programmerà follow‑up per pazienti DHS o istruirà pazienti OOP a seguire con PCP

Pazienti OOP fuori orario**: può consultare chirurgia per I&D; dovrà fare follow‑up con PCP per drenaggio ambulatoriale Necessita I&D** (aspirazioni con ago fallite o cute sovrastante non sana)

      • I&D può essere eseguito da ED o Breast Surgery (consultare Trauma fuori orario)
      • Follow‑up:
  • DHS: ED Request for Specialty Appointment: Surgery‑Breast** per il martedì successivo (in 7‑14 giorni)
        • OOP: PCP in 7 giorni

Paziente settico**

      • Iniziare antibiotici IV
      • Per mastite/ascesso che richiedono antibiotici IV, ammettere a IM/FM
      • Per pazienti che necessitano intervento operatorio, ammettere a Breast Surgery (coperto da trauma dalle 7 p alle 7 a)
  • Programmare in BDC se:
    • Massa palpabile persiste dopo 14‑21 giorni, eseguire ecografia e biopsia con ago dei componenti solidi da radiologia
    • Mastite/ascesso ricorrente o mastite granulomatosa cronica

Massa/malignità mammaria

  • DHS Empaneled/DHS Eligible Massa mammaria sospetta per malignità (QUESTO PERCORSO È IL PIÙ VELOCE PER ESPEDIRE UN WORKUP)
  • OOP – indirizzare il paziente al proprio PCP in piano per coordinamento cure
  • OPZIONE 1 – NESSUNA DIAGNOSI CON BIOPSIA – Breast Diagnostic Center per imaging
  • OPZIONE 1a – Sospetto malignità SENZA METASTASI evidenti

Ordinare Mammografia bilaterale e US unilaterale – visita futura entro 2 settimane**

      • Set di ordine "MG Mammogram Diagnostic": "Mammogram Digital Diagnostic Bilateral URGENT" e "US Breast (R or L) URGENT"; il dettaglio dell'ordine deve includere motivo principale, storia med/fam rilevante, posizione della massa (X o’clock, X cm dal capezzolo)

Messaggiare Har‑BDC message pool** e PCP (inviare a Reg 6 se nessun PCP)

    • BDC eseguirà imaging, biopsia e organizzerà follow‑up con Breast Surgery Clinic
  • OPZIONE 1b – Sospetto malignità CON METASTASI evidenti (esclude diffusione a linfonodi ascellari)

Ordinare Mammografia bilaterale e US unilaterale – visita futura entro 1 settimana**

      • Come sopra
    • Messaggiare Har‑BDC message pool, PCP (inviare a Reg 6 se nessun PCP)

Paginare oncology** per accelerare workup ambulatoriale ED Request for Specialty Appointment: Oncology-New** nel timeframe consigliato dal consulente Oncology

    • BDC eseguirà imaging, biopsia, e il paziente seguirà con Oncology Clinic (NON Breast Surgery)
  • OPZIONE 2 – Tumore della mammella appena diagnosticato CON DIAGNOSI BIOPSIA‑PROVATA
  • OPZIONE 2a – BIOPSIA CONFERMATA SENZA METASTASI evidenti (esclude diffusione a linfonodi ascellari)
    • Il paziente DEVE ottenere i record (immagini CD, vetrini pat, referti)

Se il paziente non ha SIA imaging CHE risultati pat, deve prima andare al Breast Diagnostic Center** ED Request for Specialty Appointment: Surgery‑Breast Oncology** in 7‑14 giorni

  • OPZIONE 2b – BIOPSIA CONFERMATA CON METASTASI evidenti
    • Paginare oncology per accelerare workup ambulatoriale

ED Request for Specialty Appointment: Oncology‑New** nel timeframe consigliato dal consulente Oncology

    • BDC eseguirà imaging, biopsia, e il paziente seguirà con Oncology Clinic (NON Breast Surgery)
  • Scenari casuali

Se incerti se si tratta di massa o ascesso**, programmare in BDC e ordinare imaging

    • Mastalgia, lesione mammaria da escudere per lesione non maligna, necessità di sorveglianza oncologica dopo perdita di assicurazione – NERF/messaggiare PCP per e‑consult

Ustioni

  • Trasferire al centro ustioni DOPO consulto del servizio Trauma se soddisfa i criteri di riferimento ABA

1. Ustioni di spessore parziale > 10 % della superficie corporea totale (TBSA) 2. Ustioni che coinvolgono volto, mani, piedi, genitali, perineo o grandi articolazioni 3. Ustioni di terzo grado in qualsiasi fascia d’età 4. Ustioni elettriche, inclusa scarica da fulmine 5. Ustioni chimiche 6. Lesioni da inalazione 7. Ustioni in pazienti con patologie mediche preesistenti che potrebbero complicare la gestione, prolungare il recupero o influenzare la mortalità 8. Qualsiasi paziente con ustioni e trauma concomitante (es. fratture) in cui l'ustione rappresenta il rischio maggiore di morbilità o mortalità. In tali casi, se il trauma è il rischio immediato maggiore, il paziente può essere stabilizzato inizialmente in un centro trauma prima del trasferimento in unità ustioni. Il giudizio del medico sarà necessario e dovrà essere in concerto con il piano di controllo medico regionale e i protocolli di triage 9. Bambini ustionati in ospedali senza personale o attrezzature qualificate per la cura pediatrica 10. Ustioni in pazienti che richiederanno interventi sociali, emotivi o riabilitativi speciali

  • LAG non può rifiutare trasferimenti

Cardiologia

REVIEW

  • Consulti e ammissioni di Cardiologia:
    • Per domande rapide durante l’orario lavorativo, CORE fellow p1035 (follow up, CORE vs Cteam admission, ecc.)
    • Per ammissioni, contattare Third call p6534
    • Per qualsiasi altra cosa (potenziale STEMI, incertezza sulla diagnosi, ritmo, coordinamento dimissione quando CORE non è presente, ecc.) → Fellow consult pager - p6493
      • Qualsiasi problema a contattare il fellow di turno, 1) controllare MedHub e chiamare il fellow di turno, o 2) chiamare la CCU, o 3) considerare di contattare l’attending
    • Dal 04/10: CORE NP gestisce le ammissioni CORE fino alle 20 p lun‑gio

CHF

  • Se la stima è < 2 notti a mezzanotte, collocare in Cardiology Observation Rapid Evaluation area (CORE) CORE
    • Ammettere tutti i pazienti con anasarca (incluso edema addominale o scrotale)
  • Se la stima è > 2 notti a mezzanotte:

Ammettere a IM/FM (tele/PCU) se tutti** i seguenti criteri sono soddisfatti:

      • Bassa sospetta di ACS (determinata dall’ED attending)
      • HR < 110
      • BP > 110
      • Creatinina < 2.0 (a meno che non sia ESRD in HD)
      • Nessun BiPAP richiesto in ED

Ammettere a Cardiology (C‑team**) se i criteri sopra non sono soddisfatti o il paziente necessita cure ICU

Cellulite, Ascesso, NSTI

  • Cellulite
    • IM/FM

ECCEZIONE**: Hand Call (chirurgia plastica o ortho) – cellulite arto superiore (mano a AC, o prossimale ad AC se principalmente sotto) o spazio profondo della mano

  • Ascesso tessuto molle
    • Trauma – tutti eccetto volto, collo, bocca o arti distali; anche se drenato in ED
    • Spine call – ascesso epidurale
  • NSTI – trauma surgery
  • Cellulite o ascesso maxillofacciale
    • Optho – periorbitario/orbitale
    • OMFS – infezione odontogenica o cellulite facciale secondaria a dentale
      • "Tooth Call" pager: 800-233-7231 x32831 (per ENT 10-2-16)
    • ENT – infezione dentale con cellulite facciale E estensione al collo CON rischio di perdita rapida delle vie aeree, infezione spazio profondo del collo o sinusite
    • Face call – tutte le altre infezioni maxillofacciali

Problema fistola/graft dialisi (es. sanguinamento o trombosi)

  • Trauma (o vascolare se immediatamente disponibile) se necessita intervento operatorio immediato (sanguinamento incontrollato)
  • Richiede IR
    • Se non è possibile eseguire ambulatorialmente, ammettere a IM/FM
  • IM/FM (con vascolare e nefrologia) se richiede più di IR
  • < 30 giorni post‑op – consulto trauma in ED

Ulcere da decubito

  • Trauma/ACS – ammettere quando i pazienti richiedono degenza principalmente per debridement chirurgico delle ulcere da decubito
  • IM/FM – ammettere quando i pazienti richiedono degenza principalmente per gestione di problemi medici ma hanno anche ulcere da decubito
    • 01/11/2022 – Drs. Thomas, Putnam, Schickedanz, Goolsby

Trombosi venosa profonda

  • DVT

Chirurgia vascolare (tramite Trauma Surgery fuori orario) per trombosi venosa profonda o successiva sindrome compartimentale**

      • Phlegmasia alba dolens gamba bianca gonfia dolorosa da compromissione arteriosa precoce
      • Phlegmasia cerulea dolens = gamba cianotica gonfia dolorosa, bolle e necrosi da compromissione arteriosa tardiva
      • Heparin 80‑100U/kg seguito da infusione di 15‑18U/kg/ora

Considerare IR per trombectomia**:

      • Insorgenza sintomatica acuta ≤ 14 giorni nell'arto target.
        • Presenza di DVT prossimale (vena cava inferiore, vena iliaca, vena femorale comune, vena femorale profonda, e vena femorale) diagnosticata oggettivamente con TC e/o US
        • DVT sintomatica (dolore, deficit neurologico) o compromissione della perfusione tissutale (phlegmasia) e durata < 14 giorni
          • DVT sintomatica definita come soddisfacente almeno uno dei seguenti indicatori clinici:
            • rVCSS Pain Score ≥2
            • Nuovo edema di polpaccio o coscia (CEAP ≥3)
            • Mobilità limitata o costretto a letto per dolore / gonfiore
    • Se necessita ammissione, IM/FM
      • < 30 giorni post‑op, ammettere al servizio chirurgico che ha effettuato l’intervento
      • OB/Gyn – gravidanza, < 6 settimane post‑parto, per malignità ginecologica

Delirio/Demenza

  • Delirio acuto
    • IM/FM
  • Demenza
    • Dr. Kronfeld, Direttore Inpt Neuro, 7/2022
      • Tipicamente, preoccupazione per demenza a insorgenza graduale non giustifica ammissione solo per workup
        • Dimissione con follow‑up neuro se la neurologia raccomanda valutazione ambulatoriale
        • Potrebbe essere necessario considerare Percorso di collocamento (consultare SW, PT/OT, UR, e coinvolgere ED AOD ASAP)
      • Se demenza rapidamente progressiva, considerare UDS, consulto psichiatrico, LP, e ammissione/MRI

Se l’ammissione è giustificata:**

      • Neuro – nuova insorgenza o non diagnosticata precedentemente
      • IM/FM – nuova insorgenza con una o più CMC

Infezioni del piede diabetico

  • Effettivo dal 04‑10‑2023: tutte le infezioni del piede diabetico saranno gestite da IM/FM con consulto limb salvage (Dr. Thomas, IM Chair; Dr. Miller, Limb Salvage)
    • Tenere gli antibiotici in attesa della valutazione chirurgica salvo paziente settico o infezione in rapida progressione
    • Consultare Limb Salvage (o Trauma/ACS fuori orario) se il paziente è ammesso per altra condizione medica primaria ma ha anche infezione del piede diabetico (Confermato da Dr. Putnam 15‑07‑2021)

Problemi di disposizione

  • Pazienti con necessità di collocamento, vedere Harbor:Placement_patients per dettagli
    • Consultare SW presto, molte risorse disponibili solo durante l’orario lavorativo
    • Offrire opzione familiare di Harbor:Home_Health per PT/OT, valutazioni di sicurezza domestica se può attendere qualche giorno lavorativo
    • Se non è possibile dimettere in sicurezza, allora è necessario ammettere (DHS) o trasferire (se OOP) per collocamento, tramite richiesta Interqual
      • Ammettere a IM/FM per pazienti DHS che necessitano collocamento a lungo termine salvo diversa indicazione da UR
      • Se non è possibile trasferire nella rete OOP del paziente o non si ottiene autorizzazione per ammettere a IM/FM allora:
        • Assicurarsi che il Direttore UR ne sia a conoscenza tramite infermiere UR.
        • Informare Harbor:DEM_Admin_on_Duty_(AOD), poiché potrebbe servire discussione a livello superiore
  • ECCEZIONI:
    • Paziente sviluppa complicazione da problema medico o chirurgico ed è già seguito da quel servizio in ambito ambulatoriale dovrebbe essere ammesso a quel servizio
    • Problema è esclusivamente chirurgico senza CMC, ammettere a quel servizio chirurgico (es. non può curarsi da solo a causa di frattura, ammettere a ortho)

Sanguinamento gastrointestinale

  • IM/FM: tutti i pazienti con sanguinamento GI che richiedono ammissione, incluso post‑endoscopia
    • GI dovrebbe valutare immediatamente se il paziente è emodinamicamente instabile o richiede trasfusione massiva; ammettere a MICU con consulto Trauma / ACS.
  • Ammettere a Chirurgia solo se paziente chirurgico consolidato con sanguinamento GI potenzialmente correlato a procedura chirurgica

(Chair IM, Chief Trauma 5‑8‑20)

Ginecologia

  • BOZZA
    • D&C
      • Indicazioni per aspirazione a vuoto: escludere ectopico, aborto incompleto (senza FHT), aborto attivo
        • Clinica Gyn:
          • Pazienti gestibili ambulatorialmente dovrebbero avere D&C in clinica ginecologica
          • Pazienti che richiedono interruzione di gravidanza possono essere viste in clinica ROC il mercoledì
        • Indicazioni ED D&C:
          • Pazienti con sintomi che generalmente richiederebbero il trasferimento in sala operatoria solo per D&C ma sono stabili
          • Pazienti con barriere estreme al follow‑up ambulatoriale
      • OB può eseguire blocco paracervicale in ED** (senza sedazione procedurale)
            • Pazienti generalmente necessitano monitoraggio 30 min post D&C
              • Gyn fornirà immagini per quantità appropriata di sanguinamento post‑procedurale e rivaluterà se c’è preoccupazione dal provider ED o RN
              • NB/JL – necessaria policy scritta … stessa popolazione della clinica; fare in clinica durante orario clinico; lavoro standard in clinica; nessuna sedazione
        • OR:
          • Qualsiasi paziente con emorragia massiva, instabilità emodinamica, o recupero prolungato previsto

Lesioni e infezioni della mano

  • Fratture di mano e avambraccio: Ortho
    • ECCEZIONE – fratture isolate di falange distale: Hand call (plastics & ortho)
    • Paziente trauma necessita clearance da Trauma Surgery prima dell’ammissione
  • Lesioni tessuto molle o infezione fino al gomito SENZA frattura: Hand call (plastics & ortho)
    • Lesioni di reimpianto saranno sempre ORTHO poiché è coinvolta una frattura

Fratture dell'anca

Clicca qui per il percorso ED: Harbor Hip Fracture Pathway

  • Workup pre‑op suggerito (Guida UCSF):
    • XR anca, bacino, femore
    • CBC, Chem 10, INR, vitamina D, T&S
    • CXR & ECG se storia di problemi cardiaci o polmonari

HUMC Policy 370 <https://lacounty.sharepoint.com/sites/DHS/Harbor_PP/Forms/AllItems.aspx?q=370&id=%2Fsites%2FDHS%2FHarbor%5FPP%2FHarbor%2DUCLA%20Medical%20Center%20Policies%20and%20Procedures%2F370%2DAdmission%20Medical%20Service%20and%20Transfer%20Guidelines%2Epdf&parent=%2Fsites%2FDHS%2FHarbor%5FPP&parentview=7>

Ipertensione

  • I pazienti con ipertensione come CMC saranno ammessi a Internal Medicine/Family Medicine solo se l’ipertensione è il motivo primario di ammissione; altrimenti, Nefrologia può essere consultata per assistere nella gestione.

Lesioni massali intracraniche

  • Masse intracraniche non emorragiche
    • Neuro con consulto NS: nuova lesione solitaria senza emorragia
    • IM/FM con consulto NS: massa non emorragica CON CMC O probabile malattia metastatica
    • Pazienti con massa nota saranno ammessi al servizio che li gestisce in ambito ambulatoriale (es. IM con oncologia per gli gliomi, Neuro per SM)
  • Neurosurgery: massa emorragica O non emorragica che richiede intervento chirurgico emergente o monitor ICP sarà ammessa a Neurosurgery, indipendentemente dalla presenza di una CMC.

ED chiamerà NS con la domanda specifica, "È chirurgica o necessita di monitor ICP?” Se no, allora ammettere a neuro** (ED non deve attendere il consulto completo, solo la risposta alla domanda puntuale).

  • Trauma: Trauma surgery ha diritto di rifiuto per ammettere qualsiasi paziente con meccanismo traumatico.
    • 06/2023: Drs. Dhall (NS), Kronfeld (Neuro), Putnam (Trauma), & Chappell (ED)

Lombalgia

  • Ammettere IM/FM per controllo del dolore senza deficit neuro
    • Potrebbe considerarsi consulto NS
  • Neurosurgery: lombalgia con debolezza acuta, incontinenza intestinale/vescicale, o necessità di intervento chirurgico

Ipertermia maligna

  • Chiamare la reception OR x65200 per ottenere il Malignant Hyperthermia Cart

Trauma maxillofacciale

  • Trauma: qualsiasi lesione traumatica maxillofacciale che richiede ammissione
  • Face Call: diagnosi maxillofacciali non traumatiche isolate che richiedono intervento chirurgico
  • Optho: lesione globulare isolata (es. rottura del globo)

Meningite

  • IM/FM
    • Neuro può essere consultata per assistenza diagnostica e gestionale

Neurosurgery

  • Consultare NS su qualsiasi paziente che si presenta entro 30 giorni da chirurgia indipendentemente dal motivo della visita (Dr. Dhall, NS Chair, 4/1/22)

NSTEMI

  • C‑team: se appare secondario ad ACS o CHF
  • IM/FM: se appare secondario a causa non cardiovascolare (es. sepsi)
  • Trauma: se appare secondario a lesione traumatica (es. contusione cardiaca dopo incidente stradale) e NON è l’etologia del trauma (es. sindrome di Adams‑Stokes che porta a incidente)
    • La determinazione della causa più probabile di NSTEMI sarà fatta dall’ED Attending

Neurite ottica

  • Ammettere a Neurology se richiede degenza e non è sospettata una condizione oftalmica alternativa

Dr. Kronfeld (Director Inpatient Neuro) 2/9/2022

Osteomielite che richiede ammissione

  • Hand Call: mano e avambraccio
  • Ortho: tutte le altre osteomi di arto, specialmente se con hardware
  • NS: osteomi della colonna CON debolezza acuta, intorpidimento o incontinenza intestinale/vescicale
  • IM/FM: tutte le altre sedi (inclusa colonna senza deficit neuro)

Ittero indolore

  • Considerare Clinica di Work‑up Accelerato se stabile per valutazione ambulatoriale
    • Messaggiare PCP se DHS empaneled
    • CCC per EWC se il paziente non ha PCP
  • IM/FM se richiede ammissione

Pancreatite

  • Trauma/ACS: se presenti calcoli alla cistifellea all’ecografia
    • US al letto richiede: spessore parete cistifellea, commento su liquido pericolecistico, commento su calcoli, e diametro del coledoco o dotto epatico comune
    • Se non sono presenti tutti e 4 gli elementi, eseguire US formale
  • Pancreatite senza calcoli, ammettere a IM/FM

Fratture patologiche

  • HUCLA può occuparsi di piccoli tumori ossei benigni (come UBC o ABC) con frattura, frattura attraverso un primario noto, o frattura attraverso una metastasi di primario noto.
    • Non disponiamo di oncologia ortopedica a Harbor.
  • Trasferire a USC se incerta la presenza di nuovo primario (non metastasi) perché il metodo di fissazione e l’approccio cambiano in base al primario
  • Se incerto, escalare al Harbor Ortho Attending 24/7

Dr. Badkoobehi 12/14/2022

PEDIATRIA

Pazienti di collocamento

Harbor:Placement_patients

Pazienti gravide

  • Consultare OB per tutte le pazienti gravide che richiedono ammissione
    • OB ammetterà tutte le gravidanze salvo che la paziente abbia una condizione medica o chirurgica che richieda o probabilmente richieda gestione attiva oltre lo scopo del servizio di Ostetricia e Ginecologia
    • Se l’ED e gli attendings OB non sono d’accordo sul servizio di ammissione, la decisione finale è presa dall’attending OB

Embolia polmonare

  • Per tutti i PE confermati o DVT con segni suggerenti PE (coagulo in transito o trombi cardiaci destri su TTE/TEE) ma impossibile ottenere CTPA, stratificare rischio per attivazione del PE Response Team usando ED PERT Activation Algorithm 2026.
  • Stratificazione del rischio
    • Il Programma PERT di Harbor UCLA attualmente utilizza le Linee Guida ESC 2019 per la stratificazione del rischio al fine di determinare opzioni terapeutiche e livello di cura:
    • Definizione di instabilità emodinamica per la stratificazione del rischio
      • Arresto cardiaco e necessità di rianimazione cardiopolmonare.
      • Shock ostruttivo definito come pressione sistolica (BP) < 90 mmHg o vasopressori necessari per raggiungere BP > 90 mmHg nonostante adeguato riempimento e ipoperfusione d’organo (alterata coscienza; pelle livedo reticolare; oliguria/anuria; aumento della concentrazione di lattato in circolo)
      • Ipotensione persistente con pressione sistolica < 90 mmHg o calo > 40 mmHg, durata > 15 minuti e non causata da aritmia di nuova insorgenza, ipovolemia o sepsi
    • sPESI
  • Mentre attendi il PERT puoi…
    • Iniziare anticoagulazione se non ci sono controindicazioni assolute (vedi riferimento sotto)
    • Considerare fortemente un CT cranico per pazienti con malignità sottostante prima di iniziare anticoagulazione
    • Assicurarsi che i seguenti esami siano prelevati e studi ordinati
      • CBC w/diff, CMP, PTT/INR/Anti‑Xa, troponina, BNP, lattato
    • Ecografie bilaterali degli arti inferiori (considerare arti superiori se paziente con catetere centrale o braccia sintomatiche)
    • TTE con protocollo PERT
    • Garantire almeno 2 linee PIV di grande calibro; se è necessario catetere centrale per pressori evitare siti non comprimibili (es. vena succlavia)
    • Valutare controindicazioni alla trombolisi (vedi tabella sotto)
  • Linee guida per anticoagulazione
    • Eparina non frazionata (UFH)
      • Utilizzare Heparin Drip DVT/PE secondo set ordine Pharmacy subphase
      • Nota, questo set ordine include automaticamente un bolo di eparina. Se non desiderato, ad esempio in pazienti a rischio aumentato di sanguinamento, deselezionare la casella
    • Eparina a basso peso molecolare (LMWH): Enoxaparin 1 mg/kg q12h (evitare se CrCl < 30 mL/min)
    • DOAC (solo basso rischio):
      • Rivaroxaban: 15 mg PO BID x 21 giorni → 20 mg giornaliero (evitare se CrCl < 30 mL/min)
      • Apixaban: 10 mg PO BID x 7 giorni → 5 mg BID
      • Nota: quando possibile, Apixaban è preferito a Rivaroxaban per minore rischio di sanguinamento
  • Controindicazioni trombolitiche
  • Domande frequenti

PERT non risponde. Cosa fare?**

      • PERT dovrebbe rispondere entro 15 minuti. Ripagare x 1 e escalare al consulto Pulmonary attending on call se nessuna risposta (vedere MedHub per nome e contatto attending).

Ho consultato il PERT. Devo contattare IR, Cardiologia o Chirurgia per il mio paziente?**

      • No; PERT coordinerà e consulterà tutti gli altri membri del programma PERT secondo necessità caso per caso.

Ho un paziente PE ad alto rischio instabile o in estremis. Devo attendere il PERT prima di dare trombolitici?**

      • Se il paziente può essere stabilizzato con vasopressori, è preferibile attendere l’input del PERT prima di somministrare trombolitici.
      • Se ritieni di non poter attendere, effettuare rapidamente valutazione delle controindicazioni trombolitiche prima di iniziare la somministrazione.

Il mio paziente ha una DVT. Attivo il PERT?**

      • No. Se successivamente trovi una PE nel workup, seguire l’algoritmo e determinare se il consulto PERT è appropriato.
      • Per DVT sintomatiche, sia IR che Vascular Surgery possono aiutare nella valutazione e gestione aggiuntiva.

Non riesco a ottenere una CTPA ma temo una PE. Attivo il PERT?**

      • No. Il programma PERT è destinato ad assistere pazienti con PE confermata in range intermedio‑o alto‑rischio che potrebbero beneficiare di terapia avanzata oltre l’anticoagulazione.
      • Se necessiti assistenza nella valutazione, contattare il servizio Pulmonary Consultation (pager 310‑501‑5194).

Un paziente con PE pregressa ritorna in ED. Attivo il PERT?**

      • La risposta dipende…
        • Se presenta un nuovo evento PE con caratteristiche intermedie‑o‑alto rischio, attivare PERT.
        • Se presenta preoccupazione per fallimento anticoagulante nella gestione della PE originale, sanguinamento o altre preoccupazioni, PERT non dovrebbe essere attivato. Si può consultare Hematology o Pulmonary a seconda della preoccupazione.

Ho una domanda su anticoagulazione, ma il paziente non ha PE acuta. Chi consultare?**

      • Hematology/Oncology è il team di consulto iniziale per domande specifiche su scelte anticoagulanti.

Drs. Vintch/Chappell/Grohmann 2‑2026

Pielonefrite

  • Uomini e donne non gravide, ammettere a IM/FM
  • Urologia: pielonefrite associata a nefrolitiasi, stent urinari, uropatia ostruttiva o nefrostomi
    • Se hanno una CMC, saranno ammessi a Internal Medicine/Family Medicine con consulto di Urology
  • OB/Gyn: donne gravide con pielonefrite
    • Se hanno una CMC, saranno ammessi a Internal Medicine/Family Medicine con consulto di OB/Gyn

Re‑impianto (Replant)

Harbor:Replantation_Patients

ROSC

  • C‑team: etiologia cardiaca presunta di arresto cardiaco
  • MICU: etiologia non cardiaca presunta di arresto cardiaco
  • L’etichetta presunta sarà determinata dall’ED Attending. Iniziare TTM, considerare CT cranio, con cure post‑ROSC

Artrite settica

  • Ortopedia a meno che il paziente abbia sepsi sistemica o CMC
  • IM/FM con consulto ortopedico se CMC o sepsi

Lesioni spinali

  • Trauma/ACS: tutte le lesioni cervicali, toraciche o lombari

Ictus

  • Neurology: tutti gli ictus (ischemico o emorragico) ECCETTO:
    • Trauma/ACS: ICH traumatica (se liberata da Trauma Surgery, ammettere a Neurosurgery)

ICH non traumatica**:

      • Consultare simultaneamente NEURO e NEUROSURGERY
  • Ammettere a Neurosurgery se richiede intervento neurochirurgico emergente o monitor ICP**
    • ED chiamerà NS con la domanda specifica, "È chirurgica o necessita di monitor ICP?” Se no, allora ammettere a neuro** (ED non deve attendere il consulto completo, solo la risposta alla domanda puntuale).
        • Neurology ammette con consulto NS: SAH non aneurismatica o ICH non massiva (inclusa emorragia post‑tPA)
    • IM/FM con neurologia se CMC
      • 06/2023: Drs. Dhall (NS), Kronfeld (Neuro), Putnam (Trauma), & Chappell (ED)

Vedi Harbor:Code stroke

Consulti di specialità chirurgica

  • TUTTI i pazienti chirurgici (cura acuta o trauma) vanno al servizio “Surgery – Trauma”
  • Per consulti di sottospecialità chirurgica:
    • Paginare Trauma/ACS
    • Durante le ore diurne, è possibile paginare direttamente il servizio di specialità se si necessita di decisione più rapida, specialmente se già noto al servizio di specialità

Masse tiroidee

  • Riferire a endocrinologia

Pazienti trauma

  • Trauma/ACS: ammettere tutti i trauma mult-sistema inclusi fratture e deve liberare qualsiasi paziente TTA1 o TTA2 prima dell’ammissione ad altri servizi
  • Fratture dell'anca: vedere Hip Fractures linee guida
  • Ortho: fratture traumatiche isolate una volta liberate dal trauma

Sanguinamento vaginale

  • Gyn: anemia sintomatica da sanguinamento vaginale che richiede degenza prolungata O trasfusione > 2U pRBC

Vedi anche

  • Harbor:Main

References

Vedi anche

  • Harbor:Main
  • Harbor:Who goes to family medicine
  • Harbor:Internal Medicine Admissions

References

Authors

Ross I. Donaldson, MD, MPH, CTropMed, FACEP

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