Harbor:Admission guidelines/ja

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入院およびコンサルト規則

以下の特定医療疾患に関するガイドラインは、ED患者のケアを迅速化することを目的としています。これらは、成人EDにコンサルトを提供するすべての部門および課によってレビューされ、合意されています。

詳細なガイドラインは HUMC Policies 312 File:HUMC Policy 312.pdf および 370 File:HUMC Policy 370.pdf（公式 2020年2月）にあります。新しい合意は以下に注記されています。

入院判断

  • ED Attending は、すべての ED 患者（AED、RME、PED）の入院必要性を、コンサルトサービスからのインプットを得て判断します
  • ED Attending は、UR からのインプットを得て OBS/CORE の適合性を判断します
  • ED Attending はすべての入院サービスに対する入院権限を有しています。特定のガイドラインがないケースでは、ED Attending が最善の専門的判断に基づき入院サービスを決定します
  • ED Attending は、入院の根拠、入院サービス、必要なケアレベルを文書化すべきです
    • 入院サービスとの協議を行うこと
    • 入院サービスと協議した後、ED プロバイダーは入院オーダーを出し、ケアを入院サービスに移行します（緊急医療でない限り）

入院サービスの Attending が患者を別の入院サービスでの管理が最適と判断した場合、該当サービスの Attending と連絡を取り、最終決定を 30 分以内に行い、ED Attending に報告してください。これが行われない場合は、associate/CMO にエスカレーションし、決定を行います**

  • 入院サービスについて意見の相違がある場合、ADMITTING ATTENDING は代替／より適切な入院サービスの Attending に電話する必要があります***
    • 入院サービスが患者を評価し、入院後 2 時間以内にオーダーを出さなかった場合、ED は「ホールディングオーダー」（活動、バイタル、酸素、IV）を出します
  • 18 歳未満は小児科に入院；18〜20 歳は小児科の裁量とキャパシティに応じて入院します

コンサルト

  • 常に Medhub で最新スケジュールを確認してください
    • 誰も掲載されていない場合は、ED AOD に電話し、Drs. Gutierrez & Harrington にエスカレーションしてください
  • Orchid を通じて、サービスが必要と分かった時点で速やかにコンサルトしてください
  • サービス移行時間は通常午前7時です（夜勤チームから翌日チームへ）
    • 合意者：
      • Hand Call @ 7am (6/5/23)：Plastics (Dr. Do)、Ortho (Dr. Gold)
      • Face Call @ 7am (6/12/23)：Plastics (Dr. Do)、OMFS (Dr. Crum)、ENT (Dr. Kedeshian)、Dr. de Virgilio (Surgery Chair)

合併症的医療状態 (CMC)

  • 1 つ以上の活動的 acute 医療状態 非 IM/FM サービスが通常管理せず、入院中に継続的管理または能動的モニタリングが必要と予想されるもの；CMC の定義は ED Attending が行います
  • CMC がある場合の最適な入院サービスの議論は、Attending レベル（入院サービス & ED）で行われ、次に部門長/学科長、そして associate/CMO（Dr. Stein/Dr. Mahajan）へエスカレーションします。Chief Resident はこの議論で Attending に代わることはできません
    • - サービス固有であり、サービスにより異なる場合があります
        • 考慮点：在宅薬剤や療法の継続が必要な安定した併存症だけでは、入院ガイドラインから逸脱する理由にはなりません
        • 考慮点：別個に入院が必要な重大な併存症がある場合は、外科または専門サービスのコンサルトを付けて Medicine に入院を検討してください

CMC について意見の相違がある場合、ADMITTING ATTENDING は ED ATTENDING に電話する必要があります***

    • Resident は ED Attending の入院決定を覆すことはできません
    • Resident は Attending の明示的な議論と合意なしに、自己サービスに入院された患者を ED から退院させることはできません

入院サービスの Attending が別の入院サービスでの管理が最適と考える場合、該当サービスの Attending と話し合い、2 つの入院サービスの Attending 間で最適な入院サービスを決定し、30 分以内に ED Attending に報告**してください

  • 特定 CMC に対する支援サービス
    • ICU 管理が必要な外科的入院は外傷/外科 ICU に入院
    • C-team は CHF を合併症的医療状態としてコンサルト可能
    • Nephrology は HTN を合併症的医療状態としてコンサルト可能
    • Geriatrics は 24/7 コンサルト可能で、65 歳以上（整形外科患者は 60 歳まで）に対応
    • Endocrine：血糖管理支援
    • Nephrology：血圧管理支援；心臓クリアランスが必要な場合は Cardiology が実施
    • 手術前クリアランス：65 歳以上は Geriatrics にコンサルト、その他は third-call が支援

大動脈瘤

  • 大動脈瘤・解離
    • 胸部（タイプ A または B）‑ 外傷外科へ（すぐに利用可能なら CTS へ）
    • 腹部動脈瘤
      • 拡大または破裂‑ 外傷外科へ（すぐに利用可能なら血管外科へ）
      • 安定した動脈瘤は入院理由に応じて他サービスへ
    • 腹部解離‑ 外傷外科へ（すぐに利用可能なら血管外科へ）

BOA

母子フロー File:BOA Mother-Baby Workflow 7 14 20 (1).pdf

脳死

  • 主たる疾患または外傷を担当するサービスに入院
    • Trauma‑ 外傷患者
    • Neurology‑ 脳出血、脳卒中
    • IM/FM‑ 医療/心臓原因
    • Peds/PICU‑ 小児全般
  • 入院サービスは臓器提供機関に通知すること

乳房膿瘍/乳腺炎

  • 乳房膿瘍パスウェイ
    • 膿瘍

ED で穿刺**（必要に応じて POCUS）

        • 時間外に正式な超音波で膿瘍確認が必要な場合は「US Chest (R or L)」STAT をオーダー（放射科は「Chest US」、BDC は「Breast US」）
        • 針穿刺、創培養送付
          • 標準は I&D 前に 2 回針穿刺
        • 経口抗生物質で退院
          • 授乳中は Keflex、dicloxacillin、MRSA 疑いは bactrim または doxycycline
        • フォローアップ：
    • DHS：ED Request for Specialty Appointment: Surgery-Breast** を翌週火曜（7‑14 日）に
          • OOP：7 日後に PCP

BDC へ針穿刺依頼する場合** 7a‑3:30p (DHS または OOP)** BDC に x68178 でケース追加（fellow p3386、代替 # x67406）

        • 「US Breast (R or L) STAT」および「US Drainage Abscess or Cyst」オーダー、部位を記載（時計位置、乳頭からの距離）
        • 患者は手技後に ED に戻る
        • BDC は Breast Surgery Clinic でフォロー、DHS は PCP へ
        • 経口抗生物質開始（同上）

時間外 DHS 患者**：

        • 「US Breast (R or L) URGENT」および「US Drainage Abscess or Cyst」将来オーダー
  • Har‑BDC メッセージプール** にメッセージ送信
        • 同上でフォローと抗生物質開始

時間外 OOP 患者**：外科に I&D 相談、外来排膿は PCP フォロー I&D 必要**（針穿刺失敗または皮膚状態不良）

      • ED または Breast Surgery（時間外は Trauma）で実施
      • フォローアップは上記と同様

敗血症患者**

      • 静脈抗生物質開始
      • 乳腺炎/蜂窩織炎で IV 抗生物質必要な場合は IM/FM に入院
      • 手術介入が必要な場合は Breast Surgery に入院（7p‑7a は Trauma カバー）
  • 以下の場合は BDC にスケジュール
    • 触知できる腫瘤が 14‑21 日後も残存 → 放射科で超音波と針生検
    • 再発性乳腺炎/膿瘍、慢性肉芽腫性乳腺炎

乳房腫瘤/悪性腫瘍

  • DHS 登録／DHS 対象乳房腫瘤（悪性が疑われる）※このパスウェイが最速
  • OOP‑ 計画内 PCP へ直接案内
  • OPTION 1 - 生検なし診断‑ Breast Diagnostic Center で画像診断
  • OPTION 1a - 悪性が疑われるが転移明確でない場合

両側乳房撮影と片側超音波を 2 週間以内** に予約

      • 「MG Mammogram Diagnostic」セット： “Mammogram Digital Diagnostic Bilateral URGENT” と “US Breast (R or L) URGENT”；オーダー詳細に主訴、既往歴、腫瘤位置（時計位置、乳頭からの距離）を記載

Har‑BDC メッセージプール** と PCP に通知（PCP がいない場合は Reg 6 へ）

    • BDC が画像・生検を実施し、Breast Surgery Clinic でフォロー
  • OPTION 1b - 悪性が疑われ、転移が明確（局所腋窩リンパ節転移は除外）
    • 同上で 1 週間以内に予約
    • 同上でメッセージ送信

腫瘍科へページ** し外来ワークアップを迅速化 ED Request for Specialty Appointment: Oncology-New** を腫瘍科コンサルト推奨期間で

    • BDC が画像・生検を行い、患者は Oncology Clinic でフォロー（Breast Surgery ではない）
  • OPTION 2 - 生検で診断された乳癌

OPTION 2a - 生検で確認、転移なし**（局所腋窩リンパ節転移除外）

      • 患者は画像と病理結果の両方を取得必須
  • どちらか欠けている場合はまず Breast Diagnostic Center へ**

ED Request for Specialty Appointment: Surgery-Breast Oncology** を 7‑14 日で OPTION 2b - 生検で確認、転移あり**

      • 腫瘍科へページし外来ワークアップを迅速化
        • 同上で Oncology-New を依頼
      • BDC が画像・生検を行い、患者は Oncology Clinic でフォロー
  • ランダムシナリオ

腫瘤か膿瘍か不明な場合**、BDC にスケジュールし画像オーダー

    • 乳房痛、非悪性病変の切除、保険喪失後の癌サーベイランス等は NERF／PCP に e‑consult

Burns

  • 外傷サービスコンサルト後 に ABA 燃焼センター転送基準を満たす場合に転送

1. 10% 以上の体表面積（TBSA）を超える部分厚や深部熱傷 2. 顔、手、足、性器、会陰、主要関節を含む熱傷 3. すべての年齢層の三度熱傷 4. 電気熱傷（雷撃含む） 5. 化学熱傷 6. 吸入障害 7. 既存の医療疾患が管理を複雑化、回復を遅延、死亡率に影響する場合 8. 骨折等の外傷を伴う熱傷で、熱傷が主要リスクの場合は外傷センターで安定化後に燃焼ユニットへ転送可 9. 小児で適切な人員・設備がない病院 10. 社会的・情緒的・リハビリテーション的介入が必要なケース

  • LAG は転送を拒否できません

Cardiology

REVIEW

  • Cardiology コンサルトと入院：
    • 業務時間内の簡易質問は CORE フェロー p1035（フォローアップ、CORE vs C‑team 入院等）
    • 入院は Third call p6534 へ連絡
    • その他（STEMI 可能性、リズム不明、CORE 不在時の退院調整等）→ Fellow コンサルトページャー - p6493
      • フェロー不在時は 1) MedHub 確認後フェローへ電話、2) CCU へ電話、3) Attending へ連絡
    • 10/4 から：CORE NP が月曜‑木曜 20:00 まで CORE 入院を担当

CHF

  • 予想滞在 <2 夜の場合、Cardiology Observation Rapid Evaluation エリア（CORE）へ配置 CORE
    • 全身性浮腫（腹部・陰嚢浮腫含む）患者は入院
  • 予想滞在 >2 夜の場合：
    • 以下全てが満たされる場合は IM/FM（tele/PCU）へ入院：
      • ACS 疑いが低い（ED Attending 判定）
      • HR < 110
      • BP > 110
      • クレアチニン <2.0（透析中 ESRD 除く）
      • ED で BiPAP 必要なし
    • 上記基準を満たさない、または ICU 必要の場合は Cardiology（C‑team）へ入院

Cellulitis, Abscess, NSTI

  • Cellulitis
    • IM/FM

例外**：Hand Call（形成外科または整形外科）‑ 上肢 cellulitis（手が AC 以上、または主に下方の場合）または深部手

  • 軟部組織膿瘍
    • Trauma‑ 顔・頸部・口腔・遠位上肢を除くすべて；ED で排膿しても外科へ
    • Spine call‑ 硬膜外膿瘍
  • NSTI‑ Trauma Surgery
  • 顎顔面 cellulitis または膿瘍
    • Optho‑ 眼窩周囲／眼窩
    • OMFS‑ 歯源性感染または歯科由来顔面 cellulitis
      • “Tooth Call” ページャー：800-233-7231 x32831（ENT 10‑2‑16）
    • ENT‑ 歯科感染伴う顔面 cellulitis ＋ 頸部拡大で気道急速閉塞リスクあり
    • Face call‑ その他顎顔面感染全般

Dialysis fistula/graft problem (e.g. bleeding or thrombosed)

  • Trauma（または血管外科がすぐに利用可能）‑ 緊急手術介入が必要な場合（制御不能出血）
  • IR 必要
    • 外来で実施不可の場合は IM/FM に入院
  • IM/FM（血管外科・腎臓科と連携）‑ IR 以上の処置が必要な場合
  • 手術後 30 日未満‑ ED で Trauma コンサルト

Decubitus Ulcers

  • Trauma/ACS‑ 主に外科的デブリードが必要な場合に入院
  • IM/FM‑ 主に医療問題管理が必要だがデブリードも必要な場合に入院
    • 2022/11/1‑ Drs. Thomas, Putnam, Schickedanz, Goolsby

Deep venous thrombosis

  • DVT

血管外科（外傷外科が時間外で）‑ 有痛性青股腫または続発コンパートメント症候群**

      • 有痛性青股腫：早期動脈障害による疼痛性腫脹白色脚
      • 有痛性青股腫 = 痛みを伴う青紫色腫脹、疱瘍・壊死（後期動脈障害）
      • ヘパリン 80‑100U/kg 後、15‑18U/kg/時 の持続投与

IR で血栓除去術検討**：

      • 発症 14 日以内の急性症状
      • CT/US で客観的に診断された近位 DVT（下大静脈、腸骨静脈、総大腿静脈、大腿深静脈、股関節静脈）を含む
      • 症候性 DVT（疼痛、神経障害）または血流障害（有痛性青股腫）で 14 日未満
        • 症候性 DVT の指標：
          • rVCSS Pain Score ≥2
          • カーフまたは大腿の新たな浮腫（CEAP ≥3）
          • 疼痛／腫脹でベッドバウンド
    • 入院が必要な場合は IM/FM
      • 手術後 30 日未満は手術実施部門へ
      • OB/Gyn‑ 妊娠中、産後 6 週未満、婦人科腫瘍の場合

Delirium/Dementia

  • 急性せん妄
    • IM/FM
  • 認知症
    • Dr. Kronfeld, Inpt Neuro Director, 7/2022
      • 徐放性認知症は単独入院の根拠とならないことが多い
        • 神経科が外来評価を推奨すれば退院し、神経外来フォロー
        • 必要に応じて Placement Pathway（SW、PT/OT、UR 相談、ED AOD 早急）を検討
      • 進行性認知症は UDS、精神科コンサルト、腰椎穿刺、入院 MRI を検討

入院が必要な場合**：

      • Neuro‑ 新規または未診断
      • IM/FM‑ 新規で合併症的医療状態あり

Diabetic Foot Infections

  • 2023年10月4日施行：すべての糖尿病足感染は IM/FM に Limb Salvage コンサルト（Dr. Thomas, IM Chair; Dr. Miller, Limb Salvage）と共に
    • 敗血症または急速進行感染でない限り、手術評価まで抗生物質は保留
    • 主たる医療状態で入院しつつ糖尿病足感染がある場合は Limb Salvage（または時間外 Trauma/ACS）へコンサルト

Disposition Problems

  • 配置が必要な患者は Harbor:Placement_patients を参照
    • 早期に SW コンサルト、リソースは業務時間内のみ利用可能
    • 家族向けに Harbor:Home_Health を提供（PT/OT、在宅安全評価）※数営業日待ち可
    • 安全に退院できない場合は、DHS 入院または OOP 転送（Interqual 要求）で配置
      • 長期配置が必要な DHS 患者は UR の指示がなければ IM/FM に入院
      • OOP ネットワークへ転送できない、または IM/FM 入院許可が得られない場合：
        • UR ディレクターへ UR ナース経由で連絡
        • Harbor:DEM_Admin_on_Duty_(AOD) に報告、上位レベルの議論が必要になる可能性あり
  • 例外：
    • 医療または外科的問題で合併症的医療状態があり、外来で既にフォローされている場合はそのサービスへ入院
    • 合併症的医療状態がなく、純粋に外科的問題（例：骨折で自立できない）であれば該当外科サービスへ入院

GI Bleeding

  • IM/FM‑ 出血があり入院が必要なすべての患者（内視鏡後含む）
    • 出血が血行動態不安定または大量輸血必要な場合は GI が直ちに評価し、Trauma/ACS コンサルトで MICU に入院
  • 手術患者で手術関連出血がある場合のみ Surgery に入院

(Chair IM, Chief Trauma 5‑8‑20)

Gyn

  • ドラフト
    • D&C
      • 真空吸引適応：子宮外妊娠除外、未完了流産（胎児心拍なし）、活動性流産
        • Gyn Clinic：
          • 外来で管理可能な患者は gyn クリニックで D&C
          • 妊娠中絶希望者は水曜 ROC クリニックで
        • ED D&C 適応：
          • OR に持ち込む必要があるが安定している患者
          • クリニックフォローが困難な患者
      • OB は ED で傍頸部ブロック実施可**（鎮静なし）
            • D&C 後 30 分間のモニタリングが必要
              • Gyn が出血量の図示を提供し、ED プロバイダーや RN が懸念した場合は再評価
        • OR：
          • 大量出血、血行動態不安定、長時間回復が予想される場合

Hand Injuries & Infections

  • 手・前腕骨折：Ortho
    • 例外‑ 末節骨骨折は Hand call（形成外科・整形外科）
    • Trauma 患者は外傷外科クリアランスが必要
  • 骨折なしの軟部組織損傷または感染（肘まで）‑ Hand call（形成外科・整形外科）
    • 再植は常に ORTHO（骨折が関与）

Hip Fractures

ED パスウェイ： Harbor Hip Fracture Pathway

  • 推奨術前検査（UCSF ガイドライン）：
    • XR 股関節、骨盤、大腿骨
    • CBC、Chem 10、INR、ビタミンD、T&S
    • 心肺画像と EKG（心肺疾患既往あり）

HUMC Policy 370 <https://lacounty.sharepoint.com/sites/DHS/Harbor_PP/Forms/AllItems.aspx?q=370&id=%2Fsites%2FDHS%2FHarbor%5FPP%2FHarbor%2DUCLA%20Medical%20Center%20Policies%20and%20Procedures%2F370%2DAdmission%20Medical%20Service%20and%20Transfer%20Guidelines%2Epdf&parent=%2Fsites%2FDHS%2FHarbor%5FPP&parentview=7>

Hypertension

  • 合併症的医療状態としての高血圧は、主たる入院理由が高血圧の場合に限り Internal Medicine/Family Medicine に入院。その他は Nephrology にコンサルト

Intracranial mass lesions

  • 出血性でない脳内腫瘤
    • Neuro＋NS コンサルト：出血なしの新規単発病変
    • IM/FM＋NS コンサルト：出血性でない腫瘤＋合併症的医療状態または転移疑い
    • 既知の腫瘤は外来管理サービスに入院（例：IM＋腫瘍科で膠芽腫、Neuro で多発性硬化症）
  • Neurosurgery：出血性または出血性でない腫瘤で 緊急手術または ICP モニタが必要 な場合は Neurosurgery に入院

ED は NS に「手術が必要か、ICP モニタが必要か？」と質問し、「手術不要」なら Neuro に入院**（フルコンサルト待ち不要）

  • Trauma：外傷機序の患者は Trauma Surgery が入院拒否権を有する
    • 2023/6：Drs. Dhall (NS)、Kronfeld (Neuro)、Putnam (Trauma)、& Chappell (ED)

Lower back pain

  • IM/FM‑ 神経学的欠損なしで疼痛管理
    • 必要に応じて NS コンサルト検討
  • Neurosurgery‑ 急性筋力低下、排尿・排便失禁、外科的介入必要時

Malignant Hyperthermia

  • OR フロントデスク x65200 に電話し、Malignant Hyperthermia カートを取得

Maxillofacial trauma

  • Trauma‑ 入院が必要な顎顔面外傷全般
  • Face Call‑ 手術介入が必要な非外傷性顎顔面診断
  • Optho‑ 眼球外傷（例：眼球破裂）

Meningitis

  • IM/FM
    • Neuro が診断・管理支援のためコンサルト可能

Neurosurgery

  • 手術後 30 日以内の患者は NS にコンサルト（Dr. Dhall, NS Chair, 2022/4/1）

NSTEMI

  • C‑team：ACS または CHF が二次的原因と考えられる場合
  • IM/FM：非心血管性原因（例：敗血症）が二次的原因と考えられる場合
  • Trauma：外傷が二次的原因であり、NSTEMI の原因でない場合（例：交通事故後の心臓打撲）
    • NSTEMI の最も可能性の高い原因は ED Attending が判断

Optic Neuritis

  • 神経学的入院が必要で、代替眼科疾患が疑われない場合は Neurology に入院

Dr. Kronfeld (Director Inpatient Neuro) 2/9/2022

Osteomyelitis requiring admission

  • Hand Call：手・前腕
  • Ortho：その他の四肢骨髄炎、特にインプラントあり
  • NS：脊椎骨髄炎で急性筋力低下、感覚障害、排尿・排便失禁がある場合
  • IM/FM：その他の部位（脊椎で神経欠損なしも含む）

Painless Jaundice

  • 安定して外来評価可能なら Expedited Work‑up Clinic を検討
    • DHS 登録患者は PCP にメッセージ
    • PCP がいない場合は CCC で EWC
  • 入院が必要な場合は IM/FM

Pancreatitis

  • Trauma/ACS：胆石が超音波で確認された場合
    • ベッドサイド US で胆嚢壁厚、周囲液、胆石、総胆管または総肝管径を評価
    • 4 項目すべてが揃わない場合は正式超音波を取得
  • 胆石なしの膵炎は IM/FM に入院

Pathologic Fractures

  • HUCLA は小さな良性骨腫瘍（UBC、ABC 等）で骨折、既知原発腫瘍の転移骨折、または既知原発の転移骨折を管理可能
    • Harbor には整形腫瘍学がない
  • 原発が不明で固定法やアプローチが変わる場合は USC へ転送
  • 不明な場合は 24/7 で HUMC Orthopedic Attending にエスカレーション

Dr. Badkoobehi 12/14/2022

PEDIATRICS

Placement Patients

Harbor:Placement_patients

Pregnant Patients

  • 入院が必要なすべての妊婦は OB にコンサルト
    • OB は医療または外科的問題で OB の範囲を超える場合を除き、すべての妊婦を入院
    • ED と OB Attending の間で入院サービスに意見相違がある場合、最終決定は OB Attending が行う

Pulmonary Embolus

  • 確定 PE または PE を示唆する所見（血栓移行、右心系血栓）で CTPA が取得できない場合、ED PERT Activation Algorithm 2026 に従い PE Response Team を活性化
  • リスク層別化
    • Harbor UCLA の PERT プログラムは ESC 2019 ガイドラインに基づきリスク層別化を実施
    • ヘモダイナミック不安定の定義：
      • 心停止と CPR 必要
      • 閉塞性ショック：収縮期血圧 <90 mmHg、または十分な充填状態でも血圧 >90 mmHg を維持するために血管作動薬が必要、末梢臓器低灌流（意識障害、蒼白、乏尿/尿閉、血清乳酸増加）
      • 持続性低血圧：収縮期 BP <90 mmHg または BP が 40 mmHg 以上低下し、15 分以上続くが新たな不整脈、低血量、敗血症が原因でない
    • sPESI
  • PERT 待機中にできること…
    • 絶対禁忌がなければ抗凝固開始（下記参照）
    • 基礎悪性腫瘍がある患者は頭部 CT を強く検討
    • 必要な検査：
      • CBC、CMP、PTT/INR/Anti‑Xa、トロポニン、BNP、乳酸
    • 両下肢超音波（中心静脈留置がある場合は上肢も検討）
    • PERT プロトコルに沿った TTE
    • 大口径 PIV を最低 2 本確保；血管作動薬が必要で中心静脈カテーテルが必要な場合は圧迫できない部位（例：鎖骨下静脈）を避ける
    • 血栓溶解禁忌を評価（下表参照）
  • 抗凝固ガイドライン
    • Unfractionated Heparin (UFH)
      • Pharmacy の DVT/PE 用ヘパリン滴下オーダーセットを使用
      • ボーラスが自動で含まれるので、出血リスクが高い場合はチェックを外す
    • Low Molecular Weight Heparin (LMWH)：Enoxaparin 1 mg/kg q12h（CrCl <30 mL/min は除外）
    • DOACs（低リスクのみ）：
      • Rivaroxaban：15 mg PO BID ×21 日 → 20 mg 毎日（CrCl <30 mL/min は除外）
      • Apixaban：10 mg PO BID ×7 日 → 5 mg BID
      • 出血リスク低減のため、可能な限り Apixaban が Rivaroxaban より推奨
  • 血栓溶解禁忌（表省略）
  • FAQ

PERT が応答しない。どうすべきか？**

      • 15 分以内に応答すべき。1 回リページし、応答がなければ Pulmonary Consultation on‑call にエスカレーション（MedHub で担当者と連絡先を確認）。

PERT にコンサルトしたが、IR、Cardiology、Surgery のいずれかに連絡すべきか？**

      • いいえ。PERT が必要に応じて他メンバーと調整します。

重症 PE 患者で血管作動薬使用中または極端な状態。血栓溶解薬投与前に PERT を待つべきか？**

      • 血管作動薬で安定できる場合は、PERT の入力を得るまで血栓溶解薬投与は保留が推奨
      • 待てない場合は、血栓溶解禁忌を速やかに評価してから投与

DVT 患者で PERT を活性化すべきか？**

      • いいえ。後に PE が判明した場合はアルゴリズムに従い PERT を検討
      • 症候性 DVT については IR と Vascular Surgery が評価・管理支援可能

CTPA が取得できず PE が疑われる場合、PERT を活性化すべきか？**

      • いいえ。PERT は中等度〜高リスクの確定 PE 患者の高度治療支援が目的
      • 追加支援が必要な場合は Pulmonary Consultation（pager 310‑501‑5194）へ連絡

既往 PE 患者が再来院。PERT を活性化すべきか？**

      • 状況により異なる…
        • 新たな PE で中等度〜高リスク所見がある場合は活性化
        • 抗凝固失敗や出血懸念がある場合は活性化しない。血液内科または呼吸器科コンサルトが適切

急性 PE でない患者の抗凝固に関する質問は誰にコンサルトすべきか？**

      • 抗凝固に関する質問のみであれば血液内科／腫瘍科が第一選択

Drs. Vintch/Chappell/Grohmann 2‑2026

Pyelonephritis

  • 男性および非妊娠女性は IM/FM に入院
  • 泌尿器科：腎結石、ステント、閉塞性尿路、腎瘻を伴う腎盂腎炎
    • 合併症的医療状態がある場合は Internal Medicine/Family Medicine に入院し、泌尿器科コンサルト
  • OB/Gyn：妊娠中の腎盂腎炎
    • 合併症的医療状態がある場合は Internal Medicine/Family Medicine に入院し、OB/Gyn コンサルト

Re‑implant (Replant)

Harbor:Replantation_Patients

ROSC

  • C‑team：心停止の心原性エチオロジーが疑われる場合
  • MICU：非心原性エチオロジーが疑われる場合
  • エチオロジーは ED Attending が判断。TTM を開始し、CT 頭部を検討、ROSC 後ケアを実施

Septic Arthritis

  • 敗血症性関節炎は外科が担当（合併症的医療状態または全身敗血症がある場合は IM/FM と ortho コンサルト）

Spinal Injuries

  • Trauma/ACS：すべての頸部、胸部、腰部損傷

Stroke

  • Neurology：すべての脳卒中（虚血性・出血性） 例外：
    • Trauma/ACS：外傷性 ICH（Trauma Surgery がクリアランスしたら Neurosurgery に入院）

非外傷性 ICH**：

      • 同時に NEURO と NEUROSURGERY にコンサルト
        • 緊急手術または ICP モニタが必要な場合は Neurosurgery に入院
    • ED は NS に「手術が必要か、ICP モニタが必要か？」と質問し、「不要」なら neuro に入院**（フルコンサルト待ち不要）
        • Neurology と NS コンサルトで非動脈瘤性 SAH または非大量 ICH（tPA 後出血含む）を管理
    • IM/FM と Neurology の共同管理（合併症的医療状態あり）
      • 2023/6：Drs. Dhall (NS)、Kronfeld (Neuro)、Putnam (Trauma)、& Chappell (ED)

See Harbor:Code stroke

Surgical Specialty Consults

  • すべての外科入院（急性期または外傷）は “Surgery - Trauma” サービスへ
  • 外科サブスペシャリティコンサルト：
    • Trauma/ACS にページ
    • 昼間は迅速決定が必要な場合、直接専門サービスへページ

Thyroid Masses

  • 内分泌科へ紹介

Trauma patients

  • Trauma/ACS：多系統外傷を含むすべての外傷患者を入院し、TTA1 または TTA2 患者は他サービス入院前にクリアランス
  • Hip Fractures： Hip Fractures ガイドライン参照
  • Ortho：外傷クリアランス後の孤立外傷骨折

Vaginal Bleeding

  • Gyn：症候性貧血を伴う膣出血で長期入院または 2U pRBC 超過輸血が必要な場合

関連項目

  • Harbor:Main

References

関連項目

  • Harbor:Main
  • Harbor:Who goes to family medicine
  • Harbor:Internal Medicine Admissions

References

Authors

Ross I. Donaldson, MD, MPH, CTropMed, FACEP

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