Harbor:Admission guidelines/pt

Regras de admissão e consulta

As diretrizes a seguir para distúrbios médicos específicos destinam‑se a agilizar o cuidado de pacientes da DE. Elas foram revisadas e acordadas por todos os Departamentos e Divisões que fornecem consulta à DE de Adultos.

As diretrizes detalhadas podem ser encontradas nas Políticas HUMC 312 File:HUMC Policy 312.pdf e 370 File:HUMC Policy 370.pdf (Oficial fev 2020). Qualquer novo acordo está anotado abaixo.

Decisões de admissão

O médico assistente da DE determinará a necessidade de admissão para todos os pacientes da DE (AED, RME, PED) com input dos serviços de consulta
O médico assistente da DE determinará a adequação para OBS/CORE com input da UR
O médico assistente da DE tem privilégios de admissão para todos os serviços de internação; para casos sem diretrizes específicas, o médico assistente da DE usará seu melhor julgamento profissional para determinar o serviço de admissão
O médico assistente da DE deve documentar a justificativa para admissão, serviço de admissão e nível de cuidado requerido
- Uma discussão colaborativa deve ser realizada com o serviço de admissão
- Após discussão com o serviço de admissão, o provedor da DE colocará a ordem de admissão que transfere o cuidado para o serviço de admissão (a menos que haja emergência médica)

Se um médico assistente do serviço de admissão sentir que o paciente seria melhor cuidado em outro serviço de internação, o médico assistente de admissão deve falar com o médico assistente desse serviço e uma decisão final deve ser alcançada e reportada ao médico assistente da DE dentro de 30 min; se isso não ocorrer, escalar ao associado/CMO que tomará a decisão**

Se houver desacordo sobre um serviço de admissão, O MÉDICO ASSISTENTE DE ADMISSÃO PRECISA LIGAR PARA O MÉDICO ASSISTENTE DO SERVIÇO DE ADMISSÃO ALTERNATIVO/MAIS APROPRIADO***
- Se o serviço de admissão não avaliou o paciente e não colocou ordens dentro de 2 h da admissão, a DE deve colocar ordens de admissão abreviadas (“ordens de retenção” – atividade, sinais vitais, oxigênio, IV)
Pacientes <18 serão admitidos à Pediatria; idades 18‑20 serão admitidas à Pediatria a critério e capacidade do serviço pediátrico

Consultas

Sempre verifique o Medhub para a agenda mais atual
- Se ninguém estiver listado, ligue para a AOD da DE para escalar aos Drs. Gutierrez & Harrington
Consulte via Orchid assim que souber que o serviço é necessário para agilizar o fluxo do paciente
O horário de transição de serviço é geralmente 7 h (da equipe noturna para a equipe do dia seguinte)
- Acordado por:
  - Hand Call @ 7 h (06/05/23): Plastics (Dr. Do), Ortho (Dr. Gold)
  - Face Call @ 7 h (06/12/23): Plastics (Dr. Do), OMFS (Dr. Crum), ENT (Dr. Kedeshian), Dr. de Virgilio (Chair de Cirurgia)

Condições Médicas Complicadoras (CMC)

Uma ou mais condições médicas agudas que o serviço não‑IM/FM normalmente não gerencia E que provavelmente requererão manejo contínuo ou monitoramento ativo durante a internação; a decisão de o que constitui uma CMC é feita pelo médico assistente da DE
Qualquer discussão sobre o serviço de admissão mais apropriado dado uma CMC ocorrerá ao nível do assistente (serviço de internação & DE); elevação ao chefe de divisão/chair de departamento, então associado/CMO (Dr. Stein/Dr. Mahajan); residentes chefes não podem substituir um assistente para essa discussão
- - Específico ao serviço, podendo variar entre serviços
  - - Consideração: Apenas ter comorbidades estáveis que requerem continuação de medicações e terapias domiciliares NÃO constitui motivo para desviar das diretrizes de admissão
    - Consideração: Comorbidades significativas que separadamente exigiriam admissão a um serviço de medicina, considerar admitir esse paciente à medicina com o serviço cirúrgico ou de especialidade em consulta

Se houver desacordo sobre uma CMC, O MÉDICO ASSISTENTE DE ADMISSÃO PRECISA LIGAR PARA O MÉDICO ASSISTENTE DA DE***

- Residentes não podem anular decisões de admissão feitas pelo médico assistente da DE
- Residentes não podem dar alta a um paciente da DE que foi admitido ao seu serviço sem discussão explícita e acordo do seu assistente

Se um médico assistente do serviço de admissão sentir que o paciente seria melhor cuidado em outro serviço de internação, o assistente de admissão deve falar com o assistente desse serviço. Uma decisão final entre os dois assistentes de serviço de internação sobre qual serviço de admissão é mais apropriado deve ser concluída dentro de 30 min e reportada ao médico assistente da DE**.

Serviços auxiliares para CMCs específicas
- Admissão cirúrgica primária que requer cuidados de UTI será admitida à UTI de trauma/cirúrgica
- C‑team pode ser consultado para CHF como CMC
- Nefrologia pode ser consultada para HTN como CMC
- Geriatria pode ser consultada 24/7 e está disponível para pacientes >65 anos (pode chegar a 60 para pacientes ortopédicos)
- Endocrinologia: pode ser consultada para manejo de glicemia
- Nefrologia: pode ser consultada para controle de pressão arterial; se o paciente precisar de liberação cardíaca, cardiologia pode executar essa função e ajudar no manejo da hipertensão
- Liberação pré‑operatória: Se >65, consultar geriatria; caso contrário, terceiro plantão pode auxiliar

Aneurismas da Aorta

Aneurismas & Dissecções da Aorta
- Torácica (Tipo A ou B) – admitir à cirurgia de trauma (ou CTS se imediatamente disponível)
- Aneurisma Abdominal
  - Expansivo ou roto ao trauma (ou vascular se imediatamente disponível)
  - Aneurismas estáveis podem ser admitidos a outros serviços conforme a razão da admissão
- Dissecção Abdominal – trauma (ou vascular se imediatamente disponível)

BOA

Fluxo mãe‑bebê File:BOA Mother-Baby Workflow 7 14 20 (1).pdf

Morte encefálica

Admitir ao serviço que cuidaria da doença ou lesão primária
- Trauma – paciente de trauma
- Neurologia – hemorragia intracraniana, AVC
- IM/FM – causa médica/cardiaca
- Pediatria/PICU – todos os pediátricos
O serviço de admissão deve notificar a agência de doação de órgãos

Abscesso mamário/mastite

Caminho de Abscesso Mamário
- Abscesso

DE aspirando** (POCUS se necessário)

- - - Se precisar de US formal após o horário para confirmar abscesso, solicitar “US Chest (R or L)” STAT [radiologia só lê “Chest US”, BDC só lê “Breast US”]
    - Aspiração com agulha, enviar cultura de ferida
      - Cuidado padrão é aspiração com agulha 2x antes de I&D
    - Alta com antibióticos PO
      - Keflex, dicloxacilina se lactante, bactrim ou doxiciclina se houver suspeita de MRSA
    - Follow‑up:
- DHS: DE Request for Specialty Appointment: Surgery-Breast** para a terça‑feira seguinte (em 7‑14 dias)
  - - - OOP: PCP em 7 dias

Se enviando ao BDC para aspiração com agulha** 7a‑15:30 (DHS ou OOP**) ligar para BDC x68178 para adicionar caso (fellow p3386, alt# x67406)

- - - Colocar ORDER para: “US Breast (R or L) STAT” e “US Drainage Abscess or Cyst” e anotar localização do suspeito abscesso (X horas, X cm do mamilo)
    - Paciente retornará à DE após o procedimento
    - BDC organizará f/up com Clínica de Cirurgia Mamária se DHS, paciente f/up com PCP se OOP
    - Iniciar antibióticos PO
      - Keflex, dicloxacilina se lactante, bactrim ou doxiciclina se suspeita de MRSA

Pacientes DHS fora do horário**:

- - - Colocar FUTURE ORDER para: “US Breast (R or L) URGENT” e “US Drainage Abscess or Cyst” e anotar localização (X horas, X cm do mamilo)
Message Har‑BDC message pool** para agendamento
- - - BDC organizará f/up com Clínica de Cirurgia Mamária se DHS, PCP se OOP
    - Iniciar antibióticos PO (mesmo esquema)
    - BDC agendará follow‑up para pacientes DHS ou instruirá pacientes OOP a f/up com PCP

Pacientes OOP fora do horário**: pode consultar cirurgia para I&D; precisará de f/up com PCP para drenagem ambulatorial Necessita I&D** (falha de aspiração(s) ou pele sobreposta não saudável)

- - I&D pode ser feita pela DE ou Cirurgia Mamária (consultar Trauma fora do horário)
  - Follow‑up:
DHS: DE Request for Specialty Appointment: Surgery‑Breast** para a terça‑feira seguinte (em 7‑14 dias)
- - - OOP: PCP em 7 dias

Paciente séptico**

- - Iniciar antibióticos IV
  - Para mastite/abcesso que requerem antibióticos IV, admitir ao IM/FM
  - Para pacientes que necessitam intervenção operatória, admitir à Cirurgia Mamária (coberta por trauma das 19h às 7h)
Agendar no BDC se:
- Massa palpável persiste após 14‑21 dias, ultrassom e biópsia por agulha devem ser realizados nos componentes sólidos pelo departamento de radiologia
- Mastite/abscesso recorrente, ou mastite granulomatosa crônica
Prática esperada DHS e acordada por Radiologia, Cirurgia de Cuidados Agudos, Cirurgia Mamária, EM: 2021 DHS Best Practice - Mastitis‑Breast Abscess

Massa/malignidade mamária

DHS Empaneled/DHS Eligible Massa mamária suspeita de malignidade (ESTE CAMINHO É A MAIS RÁPIDA PARA AGILIZAR UM WORKUP)
OOP – direcionar paciente ao PCP do plano para coordenação de cuidado

OPÇÃO 1 – DIAGNÓSTICO SEM BIOPSIA – Centro Diagnóstico Mamário para imagem

OPÇÃO 1a – Suspeita de malignidade SEM METÁSTASES óbvias

Solicitar Mamografia Bilateral e US Unilateral – visita futura em 2 semanas**

- - Conjunto de ordem “MG Mammogram Diagnostic”: “Mammogram Digital Diagnostic Bilateral URGENT” e “US Breast (R or L) URGENT”; detalhe da ordem deve incluir queixa principal, hx med/fam relevante, localização da massa (X horas, X cm do mamilo)

Message Har‑BDC message pool** e PCP (enviar para Reg 6 se sem PCP)

- BDC realizará imagem, biópsia e organizará f/up com Clínica de Cirurgia Mamária

OPÇÃO 1b – Suspeita de malignidade COM METÁSTASES óbvias (exclui disseminação para gânglio linfático axilar local)

Solicitar Mamografia Bilateral e US Unilateral – visita futura em 1 semana**

- - Ordem “Mammogram Digital Diagnostic Bilateral URGENT” e “US Breast (R or L) URGENT”; detalhe da ordem conforme acima
- Mensagem Har‑BDC e PCP (enviar para Reg 6 se sem PCP)

Page oncology** para agilizar workup ambulatorial DE Request for Specialty Appointment: Oncology‑New** no prazo recomendado pelo consultor de Oncologia

- BDC realizará imagem, biópsia, e o paciente fará f/up com Clínica de Oncologia (NÃO Cirurgia Mamária)

OPÇÃO 2 – Cancro da mama recém‑diagnosticado COM DIAGNÓSTICO CONFIRMADO POR BIOPSIA

OPÇÃO 2a – BIOPSIA CONFIRMADA SEM doença METÁSTATICA óbvia (excluindo disseminação para gânglio linfático axilar local)
- Paciente DEVE obter registros (imagens CD, lâminas patológicas, relatórios)

Se o paciente não possuir TANTO imagens quanto resultados patológicos, deve ir primeiro ao Centro Diagnóstico Mamário** DE Request for Specialty Appointment: Surgery‑Breast Oncology** em 7‑14 dias

OPÇÃO 2b – BIOPSIA CONFIRMADA COM doença METÁSTATICA óbvia
- Page oncology para agilizar workup ambulatorial

DE Request for Specialty Appointment: Oncology‑New** no prazo recomendado pelo consultor de Oncologia

- BDC realizará imagem, biópsia, e o paciente fará f/up com Clínica de Oncologia (NÃO Cirurgia Mamária)

Cenários aleatórios

Se houver dúvida entre massa ou abscesso**, agendar no BDC e solicitar imagem

- Mastalgia, lesão mamária que necessita excisão para lesão não maligna, necessidade de vigilância de cancro após perda de seguro – NERF/mensagem PCP para e‑consulta

Queimaduras

Transferir para centro de queimados APÓS consulta do serviço de Trauma se atender aos critérios de referência da ABA

1. Queimaduras de espessura parcial >10 % da superfície corporal total (SCT) 2. Queimaduras que envolvem face, mãos, pés, genitália, períneo ou grandes articulações 3. Queimaduras de terceiro grau em qualquer faixa etária 4. Queimaduras elétricas, incluindo raio 5. Queimaduras químicas 6. Lesão por inalação 7. Queimadura em pacientes com doenças médicas pré‑existentes que podem complicar manejo, prolongar recuperação ou afetar mortalidade 8. Qualquer paciente com queimaduras e trauma concomitante (como fraturas) em que a lesão por queimadura representa maior risco de morbidade ou mortalidade. Nesses casos, se o trauma representar risco imediato maior, o paciente pode ser inicialmente estabilizado em centro de trauma antes de ser transferido para unidade de queimados. O julgamento do médico será necessário e deve estar em consonância com o plano regional de controle médico e protocolos de triagem 9. Crianças queimadas em hospitais sem pessoal ou equipamento qualificado para cuidado pediátrico 10. Queimadura em pacientes que precisarão de intervenção social, emocional ou reabilitadora especial.

LAG não pode recusar transferências

Cardiologia

REVISÃO

Consultas e admissões de Cardiologia:
- Para perguntas rápidas durante horário comercial, fellow CORE p1035 (follow up, CORE vs Cteam admission, etc.)
- Para admissões, contatar Third call p6534
- Para demais situações (potencial STEMI, dúvida diagnóstica, ritmo incerto, coordenação de alta quando CORE não está presente, etc.) → pager do fellow – p6493
  - Qualquer dificuldade em contatar fellow de plantão, 1) verificar MedHub e ligar para o fellow de plantão, ou 2) ligar para a CCU, ou 3) considerar contatar o assistente
- A partir de 04/10: NP CORE assumindo admissões CORE até 20 h seg‑sex

CHF

Se estimado <2 noites à meia‑noite, colocar na área de Observação Rápida de Avaliação Cardíaca (CORE) CORE
- Admitir qualquer paciente com anasarca (incluindo edema abdominal ou escrotal)
Se estimado >2 noites à meia‑noite:

Admitir ao IM/FM (tele/PCU) se todos** os seguintes critérios forem atendidos:

- - Baixa suspeita de ACS (conforme determinado pelo assistente da DE)
  - FC < 110
  - PA > 110
  - Creatinina < 2,0 (exceto ESRD em HD)
  - Nenhum BiPAP requerido em nenhum momento na DE

Admitir à Cardiologia (C‑team**) se os critérios acima não forem atendidos ou o paciente precisar de UTI

Abcesso, Celulite, NSTI

Celulite
- IM/FM

EXCEÇÃO**: Hand Call (cirurgia plástica ou orto) – celulite da extremidade superior (mão ao AC, ou proximal ao AC se principalmente abaixo) ou mão de espaço profundo

Abcesso de tecido mole
- Trauma – todos exceto face, pescoço, boca ou braços distais; mesmo se drenado na DE
- Spine call – abscesso epidural
NSTI – cirurgia de trauma
Celulite ou abscesso maxilofacial
- Optho – periorbital/orbital
- OMFS – infecção odontogênica ou celulite facial secundária a dental
  - Pager “Tooth Call”: 800‑233‑7231 x32831 (conforme ENT 10‑2‑16)
- ENT – infecção dental com celulite facial E extensão cervical COM risco de perda rápida de via aérea, infecção de espaço profundo cervical ou sinusite
- Face call – todas as demais infecções maxilofaciais

Problema de fístula/graft de diálise (ex.: sangramento ou trombose)

Trauma (ou vascular se imediatamente disponível) se precisar de intervenção operatória imediata (sangramento descontrolado)
Requer IR
- Se não for possível realizar ambulatorialmente, admitir ao IM/FM
IM/FM (com vascular e nefrologia) se requer mais que IR
<30 dias pós‑operatório – consulta de trauma na DE

Úlceras de decúbito

Trauma/ACS – admitir quando pacientes requerem hospitalização principalmente para desbridamento cirúrgico de úlceras de decúbito
IM/FM – admitir quando pacientes requerem hospitalização principalmente para manejo de problemas médicos, mas também apresentam úlceras de decúbito
- 01/11/2022 – Drs. Thomas, Putnam, Schickedanz, Goolsby

Trombose venosa profunda

DVT

Cirurgia Vascular (através da Cirurgia de Trauma fora do horário) para Flegmasia ou síndrome compartimental subsequente**

- - Flegmasia alba dolens perna branca dolorosa e inchada por comprometimento arterial precoce
  - Flegmasia cerulea dolens = perna cianótica dolorosa e inchada, bolhas e necrose por comprometimento arterial tardio
  - Heparina 80‑100 U/kg seguida de infusão de 15‑18 U/kg/h

Considerar IR para trombectomia**:

- - Início sintomático agudo ≤14 dias no membro alvo.
    - Presença de DVT proximal (veia cava inferior, veia ilíaca, veia femoral comum, veia femoral profunda, veia femoral) diagnosticada objetivamente por TC e/ou US
    - DVT sintomática (dor, déficit neurológico) ou comprometimento da perfusão tecidual (Flegmasia) e <14 dias de duração
      - DVT sintomática definida por atender ao menos um dos seguintes indicadores clínicos:
        rVCSS Pain Score ≥2
        
        Novo edema de panturrilha ou coxa (CEAP ≥3)
        
        Mobilidade limitada ou acamado devido à dor/inchaço
- Se precisar de admissão, IM/FM
  - <30 dias pós‑operatório, admitir ao serviço cirúrgico que realizou a operação
  - OB/Gyn – gestante, <6 semanas pós‑parto, devido a malignidade ginecológica

Delirium/Demência

Delirium agudo
- IM/FM
Demência
- Dr. Kronfeld, Diretor de Neuro Inpt, 07/2022
  - Normalmente, preocupação com demência de início gradual não justifica admissão apenas para workup
    - Alta com follow‑up em clínica neuro se neurologia recomendar avaliação ambulatorial
    - Pode ser necessário considerar Caminho de Colocação (consultar SW, PT/OT, UR, e envolver AOD da DE o quanto antes)
  - Se demência Rapidamente progressiva, considerar UDS, consulta psiquiátrica, punção lombar e admissão/MRI

Se a admissão for justificada:**

- - Neuro – início novo ou não diagnosticado previamente
  - IM/FM – início novo com uma ou mais CMC

Infecções do pé diabético

Vigente a partir de 04‑10‑2023: todas as infecções do pé diabético irão para IM/FM com consulta de salvamento de membro (Dr. Thomas, Chair IM; Dr. Miller, Salvamento de Membro)
- Segurar antibióticos até avaliação cirúrgica, a menos que o paciente esteja séptico ou com infecção de progressão rápida
- Consultar Salvamento de Membro (ou Trauma/ACS fora do horário) se admitido por outra condição médica primária mas também apresentar infecção do pé diabético (Confirmado com Dr. Putnam 15‑07‑2021)

Problemas de disposição

Pacientes com necessidades de colocação, ver Harbor:Placement_patients para dicas detalhadas
- Consultar SW cedo, muitos recursos disponíveis apenas em horário comercial
- Oferecer opção familiar de Harbor:Home_Health para PT/OT, avaliações de segurança domiciliar se puder aguardar alguns dias úteis
- Se não for seguro dar alta, então necessidade de admissão (DHS) ou transferência (se OOP) para colocação, via solicitação Interqual
  - Admitir ao IM/FM para pacientes DHS que precisam de colocação a longo prazo, salvo orientação contrária da UR
  - Se não for possível transferir para a rede OOP do paciente ou não houver autorização para admitir ao IM/FM então:
    - Garantir que o Diretor de UR esteja ciente via enfermeira de UR.
    - Informar Harbor:DEM_Admin_on_Duty_(AOD), pois pode ser necessária discussão em nível superior

EXCEÇÕES:
- Paciente desenvolve complicação de problema médico ou cirúrgico e já é seguido por esse serviço no ambulatório deve ser admitido a esse serviço
- Problema é exclusivamente cirúrgico sem CMC, admitir ao serviço cirúrgico (ex., incapaz de cuidar de si devido a fratura, admitir à orto)

Sangramento gastrointestinal

IM/FM: todos os pacientes com sangramento GI que requerem admissão, inclusive pós‑endoscopia
- GI deve avaliar imediatamente se o paciente está hemodinamicamente instável ou requer transfusão massiva; admitir à MICU com consulta de Trauma/ACS.
Admitir à Cirurgia somente se paciente cirúrgico estabelecido com sangramento GI potencialmente relacionado a procedimento cirúrgico

(Chair IM, Chief Trauma 20‑08‑05)

Ginecologia

RASCUNHO
- D&C’s
  - Indicações para aspiração a vácuo: excluir ectópico, aborto incompleto (sem FHTs), aborto ativo
    - Clínica Gyn:
      - Pacientes que podem ser manejados razoavelmente ambulatorialmente devem ter D&C na clínica ginecológica
      - Pacientes solicitando interrupção da gestação podem ser vistas na clínica ROC às quartas‑feiras
    - Indicações de D&C na DE:
      - Pacientes com sintomas que geralmente exigiriam levar ao OR apenas para D&C mas que estão estáveis
      - Pacientes com barreiras extensas ao follow‑up ambulatorial
  - OB pode realizar bloqueio paracervical na DE** (sem sedação procedural)
    - - Pacientes geralmente precisam ser monitorados 30 min pós‑D&C
        Gyn fornecerá pictórico para quantidade apropriada de sangramento pós‑procedimento e reavaliará se houver preocupação do provedor da DE ou RN
        
        NB/JL – necessidade de política escrita … mesma população que clínica; fazer na clínica durante horário; trabalho padrão na clínica; sem sedação
    - OR:
      - Qualquer paciente com hemorragia massiva, instabilidade hemodinâmica, ou recuperação prolongada esperada

Lesões e infecções da mão

Fraturas de mão e antebraço: Orto
- EXCEÇÃO – fraturas isoladas de falange distal: Hand call (plástica & orto)
- Paciente de trauma precisa de liberação pela Cirurgia de Trauma antes da admissão
Lesões de tecido mole ou infecção até o cotovelo SEM fratura: Hand call (plástica & orto)
- Lesões de reimplante sempre serão ORTO como fratura envolvida

Fraturas da anca

Clique aqui para o caminho da DE: Harbor Hip Fracture Pathway

Workup pré‑operatório sugerido (Diretriz UCSF):
- RX anca, pelve, fêmur
- CBC, Chem 10, INR, vitamina D, T&S
- CXR & EKG se histórico de problemas cardíacos ou pulmonares

HUMC Policy 370 <https://lacounty.sharepoint.com/sites/DHS/Harbor_PP/Forms/AllItems.aspx?q=370&id=%2Fsites%2FDHS%2FHarbor%5FPP%2FHarbor%2DUCLA%20Medical%20Center%20Policies%20and%20Procedures%2F370%2DAdmission%20Medical%20Service%20and%20Transfer%20Guidelines%2Epdf&parent=%2Fsites%2FDHS%2FHarbor%5FPP&parentview=7>

Hipertensão

Pacientes com hipertensão como CONDIÇÃO MÉDICA COMPLICADORA serão admitidos à Medicina Interna/Família apenas se a hipertensão for a razão primária da admissão; caso contrário, Nefrologia pode ser consultada para auxiliar no manejo.

Lesões de massa intracraniana

Massas intracranianas não hemorrágicas
- Neuro com consulta NS: lesão solitária nova sem hemorragia
- IM/FM com consulta NS: massa não hemorrágica COM CMC OU provável doença metastática
- Pacientes com massa conhecida serão admitidos ao serviço que os gerencia ambulatorialmente (ex., IM com oncologia para glioma, Neuro para EM)
Neurocirurgia: massa hemorrágica OU não hemorrágica que requer intervenção cirúrgica emergente ou monitor de ICP será admitida à Neurocirurgia, independentemente da presença de CMC.

DE ligará para NS com a pergunta específica, “É cirúrgico ou precisa de monitor de ICP?”** Se não, admitir ao neuro (DE não precisa aguardar consulta completa, apenas a resposta à pergunta pontual).

Trauma: Cirurgia de Trauma tem direito de recusa para admitir qualquer paciente com mecanismo traumático.
- 06/2023: Drs. Dhall (NS), Kronfeld (Neuro), Putnam (Trauma), & Chappell (DE)

Lumbago

Admitir IM/FM controle da dor sem déficits neurológicos
- Pode considerar consulta Neuro
Neurocirurgia: lumbago com fraqueza aguda, incontinência intestinal/vesical, ou necessidade de intervenção cirúrgica

Hipertermia maligna

Ligar para a recepção da OR x65200 para obter o Carrinho de Hipertermia Maligna

Trauma maxilofacial

Trauma: quaisquer lesões traumáticas maxilofaciais que requerem admissão
Face Call: diagnósticos maxilofaciais não traumáticos isolados que requerem intervenção cirúrgica
Optho: lesão ocular isolada (ex., ruptura do globo)

Meningite

IM/FM
- Neuro pode ser consultada para assistência diagnóstica e de manejo

Neurocirurgia

Consultar NS em qualquer paciente apresentando-se dentro de 30 dias de cirurgia, independentemente da razão da visita (Dr. Dhall, Chair NS, 01/04/22)

NSTEMI

C‑team: se parecer secundário a ACS ou CHF
IM/FM: se parecer secundário a causa não cardiovascular (ex., sepse)
Trauma: se parecer secundário a lesão traumática (ex., contusão cardíaca após acidente de viação) e NÃO a etiologia do trauma (ex., síncope cardíaca levando ao acidente)
- Determinação da causa mais provável do NSTEMI será feita pelo médico assistente da DE

Neurite óptica

Admitir à Neurologia se requerer internação e condição oftalmológica alternativa não for suspeita

Dr. Kronfeld (Diretor Inpt Neuro) 09/02/2022

Osteomielite que requer admissão

Hand Call: mão e antebraço
Orto: todas as demais osteomielites de extremidade, especialmente se houver hardware
NS: osteomielite da coluna COM fraqueza aguda, dormência ou incontinência intestinal/vesical
IM/FM: todas as demais localizações (incluindo coluna sem déficit neurológico)

Icterícia indolor

Considerar Clínica de Work‑up Expeditado se estável para avaliação ambulatorial
- Mensagem PCP se DHS empaneled
- CCC para EWC se o paciente não tem PCP
IM/FM se requerer admissão

Pancreatite

Trauma/ACS: se houver cálculos biliares no US
- US de leito requer: espessura da parede da vesícula, comentário sobre fluido pericolecístico, comentário sobre cálculos, e diâmetro do ducto colédoco ou ducto hepático comum
- Se nem todos os 4 itens estiverem presentes, US formal deve ser obtido
Pancreatite sem cálculos, admitir ao IM/FM

Fraturas patológicas

HUCLA pode cuidar de pequenos tumores ósseos benignos (como UBCs ou ABCs) com fratura, fratura através de primário conhecido, ou fratura através de metástase de primário conhecido.
- Não temos oncologia ortopédica no Harbor.
Transferir para USC se incerto se novo primário (não met) porque o método e abordagem de fixação mudam conforme o primário
Se incerto, escalar ao Assistente de Orto HUMC 24/7

Dr. Badkoobehi 14/12/2022

PEDIATRIA

Pacientes de colocação

Harbor:Placement_patients

Pacientes grávidas

Consultar OB para toda gestante que requer admissão
- OB admitirá todas as gestantes, salvo se a paciente tiver condição médica ou cirúrgica que exija ou provavelmente exija manejo ativo além do escopo da Obstetrícia e Ginecologia
- Se o assistente da DE e o assistente de OB discordarem do serviço de admissão, a decisão final é feita pelo assistente de OB

Embolia pulmonar

Para todo PE confirmado ou DVT com achados sugestivos de PE (coágulo em trânsito ou trombos cardíacos direitos em TTE/TEE) mas sem CTPA, estratificar risco para Ativação da Equipe de Resposta ao PE usando ED PERT Activation Algorithm 2026.
Estratificação de risco
- O Programa PERT da UCLA atualmente usa as Diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) 2019 para estratificação de risco a fim de determinar opções de tratamento e nível de cuidado:
- Definição de instabilidade hemodinâmica para estratificação
  - Parada cardíaca e necessidade de ressuscitação cardiopulmonar.
  - Choque obstrutivo definido como PA sistólica < 90 mmHg ou vasopressores necessários para alcançar PA > 90 mmHg apesar de volume adequado e hipoperfusão de órgãos finais (alteração do estado mental; palidez; oligúria/anúria; lactato sérico elevado)
  - Hipotensão persistente com PA sistólica < 90 mmHg ou queda > 40 mmHg, durando > 15 min e não causada por arritmia de início recente, hipovolemia ou sepse
- sPESI
  - <https://www.mdcalc.com/calc/1247/simplified-pesi-pulmonary-embolism-severity-index>
Enquanto aguarda o PERT, pode…
- Iniciar anticoagulação se não houver contraindicação absoluta (ver referência abaixo)
- Considerar fortemente obter TC de crânio para pacientes com malignidade subjacente antes de iniciar anticoagulação
- Garantir que os seguintes exames sejam coletados e estudos solicitados
  - CBC com dif, CMP, PTT/INR/Anti‑Xa, troponina, BNP, lactato
- Ultrassons bilaterais de membros inferiores (considerar membros superiores se paciente tem linha central crônica ou braços sintomáticos)
- TTE com protocolo PERT
- Garantir ao menos 2 cateteres PIV de calibre grande; se linha central for necessária para vasopressores evitar locais não compressíveis (ex.: veia subclávia)
- Avaliar contraindicações à trombólise (ver tabela abaixo)
Diretrizes de anticoagulação
- Heparina não fracionada (UFH)
  - Utilizar Heparin Drip DVT/PE conforme conjunto de ordem de farmácia
  - Nota: este conjunto inclui bolus de heparina. Se não desejado, desmarcar a caixa
- Heparina de baixo peso molecular (LMWH): Enoxaparina 1 mg/kg q12h (evitar se CrCl < 30 mL/min)
- DOACs (Somente baixo risco):
  - Rivaroxabana: 15 mg PO BID x 21 dias → 20 mg diário (evitar se CrCl < 30 mL/min)
  - Apixabana: 10 mg PO BID x 7 dias → 5 mg BID
  - Nota: quando possível, Apixabana é preferida sobre Rivaroxabana devido menor risco de sangramento
Contraindicações à trombólise

Perguntas Frequentes

PERT não responde. O que devo fazer?**

- - PERT deve responder em 15 min. Re‑pager x1 e escalar ao médico de Consulta Pulmonar de plantão se não houver resposta (ver MedHub para nome e contato do assistente).

Consultei o PERT. Preciso contatar IR, Cardiologia ou Cirurgia para que meu paciente seja considerado para intervenção cateter‑based ou cirúrgica?**

- - Não; o PERT coordenará e consultará todos os demais membros do programa conforme necessário caso a caso.

Tenho um paciente com PE de alto risco instável ou em extremis. Preciso esperar o PERT antes de dar trombolíticos?**

- - Se o paciente puder ser estabilizado com vasopressores, adiar a administração de trombolíticos até que o PERT possa fornecer input ao cuidado do paciente é preferível.
  - Se achar que não pode esperar, então realizar avaliação rápida de contraindicações antes de iniciar a administração.

Meu paciente tem DVT. Devo ativar o PERT?**

- - Não. Se posteriormente encontrar PE no work‑up, siga o algoritmo e determine se a consulta ao PERT é apropriada.
  - Para DVTs sintomáticas, IR e Cirurgia Vascular podem ajudar na avaliação e estratégias adicionais.

Não consigo obter CTPA mas estou preocupado com PE. Devo ativar o PERT?**

- - Não. O programa PERT destina‑se a auxiliar pacientes com PE confirmado em risco intermediário ou alto que possam se beneficiar de terapia avançada além da anticoagulação.
  - Se precisar de ajuda para avaliar o paciente, contate o serviço de Consulta Pulmonar (pager 310‑501‑5194).

Um paciente com PE pré‑vio retorna à DE. Devo ativar o PERT?**

- - A resposta depende…
    - Se houver novo evento de PE com características de risco intermediário ou alto, ativar o PERT.
    - Se houver suspeita de falha de anticoagulante no contexto do PE original, sangramento ou outras preocupações, o PERT não deve ser ativado. Consulta de especialidade médica incluindo Hematologia ou Pulmonar pode ser obtida conforme a preocupação.

Tenho dúvida sobre anticoagulação, mas o paciente não tem PE agudo. A quem consultar?**

- - Hematologia/Oncologia seria a equipe de consulta inicial se houver questões específicas sobre escolhas de anticoagulação.

Drs. Vintch/Chappell/Grohmann 02‑2026

Pielonefrite

Homens e mulheres não grávidas, admitir ao IM/FM
Urologia: pielonefrite associada a nefrolitíase, stents urinários, uropatia obstrutiva ou nefrostomias
- Se houver CMC, admitir ao IM/FM com consulta de Urologia
OB/Gyn: gestantes com pielonefrite
- Se houver CMC, admitir ao IM/FM com consulta de OB/Gyn

Re‑implante (Replant)

Harbor:Replantation_Patients

ROSC

C‑team: etiologia presumida cardíaca de parada cardíaca
MICU: etiologia presumida não cardíaca de parada cardíaca
A etiologia presumida será determinada pelo médico assistente da DE. Iniciar TTM, considerar TC de crânio, com cuidados pós‑ROSC

Artrite séptica

Ortopedia salvo se o paciente apresentar sepse sistêmica ou CMC
IM/FM com consulta ortopédica se CMC ou sepse

Lesões da coluna

Trauma/ACS: Todas lesões cervicais, torácicas ou lombares

AVC

Neurologia: Todos os AVCs (isquêmico ou hemorrágico) EXCETO:
- Trauma/ACS: ICH traumático (se liberado pela Cirurgia de Trauma, admitir à Neurocirurgia)

ICH não traumático**:

- - Consultar simultaneamente NEURO e NEUROSURGERY
Admitir à Neurocirurgia se requer intervenção neurocirúrgica emergente ou monitor de ICP**
- DE ligará para NS com a pergunta específica, “É cirúrgico ou precisa de monitor de ICP?”** Se não, admitir ao neuro (DE não precisa aguardar consulta completa, apenas a resposta à pergunta pontual).
  - - Neurologia admitir com consulta NS: SAH não aneurismática ou ICH não massiva (incluindo hemorragia pós‑tPA)
- IM/FM com neurologia se CMC
  - 06/2023: Drs. Dhall (NS), Kronfeld (Neuro), Putnam (Trauma), & Chappell (DE)

Ver Harbor:Code stroke

Consultas de especialidade cirúrgica

TODAS as admissões cirúrgicas (cuidados agudos ou trauma) vão para o serviço “Surgery – Trauma”
Para consultas de sub‑especialidade cirúrgica:
- Page Trauma/ACS
- Durante horário diurno, pode paginar diretamente o serviço de especialidade se precisar de decisão mais rápida, especialmente se já conhecido pelo serviço

Massas da tireoide

Referir à endocrinologia

Pacientes de trauma

Trauma/ACS: admitirá todos os traumas multissistêmicos incluindo fraturas e deve liberar quaisquer pacientes TTA1 ou TTA2 antes da admissão a outros serviços
Fraturas da anca: ver diretriz Hip Fractures
Orto: fraturas traumáticas isoladas após liberação pelo trauma

Sangramento vaginal

Gyn: anemia sintomática por sangramento vaginal que requer internação prolongada OU transfusão > 2 U pRBC