Harbor:Admission guidelines/tr

Kabul ve Konsültasyon Kuralları

Belirli tıbbi bozukluklar için aşağıdaki yönergeler, ED hastalarının bakımını hızlandırmak amacıyla hazırlanmıştır. Tüm Bölümler ve Yetişkin ED’ye konsültasyon sağlayan Bölümler tarafından incelenmiş ve kabul edilmiştir.

Ayrıntılı yönergeler HUMC Policies 312 File:HUMC Policy 312.pdf ve 370 File:HUMC Policy 370.pdf (Resmi Şubat 2020) içinde bulunabilir. Yeni anlaşmalar aşağıda belirtilmiştir.

Kabul Kararları

ED Attending, tüm ED hastaları (AED, RME, PED) için kabul ihtiyacını, konsültasyon hizmetlerinden alınan girdilerle belirleyecektir
ED Attending, UR girdileriyle OBS/CORE uygunluğunu belirleyecektir
ED attending, tüm yatak hizmetlerine kabul yetkisine sahiptir; belirli bir yönerge olmayan durumlarda, ED Attending, kabul hizmetini belirlemede en iyi mesleki yargısını kullanacaktır
ED Attending, kabul gerekçesini, kabul hizmetini ve gerekli bakım seviyesini belgelemelidir
- Kabul hizmetiyle işbirlikçi bir tartışma yapılmalıdır
- Kabul hizmetiyle tartışma sonrası, ED sağlayıcı, acil bir durum olmadıkça, bakımı kabul hizmetine devreden kabul emrini verecektir

Eğer bir kabul hizmeti attending’i, hastanın başka bir yatak hizmetinde daha iyi bakılacağını düşünürse, ilgili hizmetin attending’iyle iletişime geçilmeli ve nihai karar 30 dakika içinde alınarak ED attending’e bildirilmelidir; aksi takdirde karar associate/CMO’ya yükseltilerek alınır**

Bir kabul hizmetiyle anlaşmazlık varsa, KABUL ATTENDING’İN ALTERNATİF/DİĞER UYGUN KABUL HİZMETİ ATTENDING’İ ARAMASI GEREKİR***
- Eğer kabul hizmeti, hastayı değerlendirmemiş ve kabul sonrası 2 saat içinde emir vermemişse, ED “kısa kabul emirleri” (aktivite, vital bulgular, oksijen, IV) vermelidir
18 yaş altı hastalar Pediatri’ye, 18‑20 yaş arasındakiler ise Pediatri hizmetinin kapasitesi ve takdirine bağlı olarak Pediatri’ye kabul edilir

Konsültasyonlar

Her zaman en güncel program için Medhub’u kontrol edin
- Eğer kimse listelenmemişse, lütfen ED AOD’yi arayarak Drs. Gutierrez & Harrington’a yönlendirin
Orchid üzerinden, hizmetin gerektiğini anladığınız anda konsültasyon isteyin
Hizmet geçiş zamanı genellikle sabah 7:00 (gece ekibinden bir sonraki gün ekibine)
- Kabul eden:
  - Hand Call @ 7am (6/5/23): Plastics (Dr. Do), Ortho (Dr. Gold)
  - Face Call @ 7am (6/12/23): Plastics (Dr. Do), OMFS (Dr. Crum), ENT (Dr. Kedeshian), Dr. de Virgilio (Surgery Chair)

Komplike Medikal Koşullar (CMC)

Bir veya daha fazla aktif akut medikal durum ki non‑IM/FM hizmeti genellikle yönetmez ve hastanede kalış süresince devamlı yönetim veya aktif izleme gerektirebilir; CMC’nin ne olduğu kararı ED Attending tarafından verilir
CMC’ye sahip hastanın en uygun kabul hizmetiyle ilgili tartışma, attending seviyesinde (yatak hizmeti & ED) gerçekleşir; ardından bölüm başkanı/departman başkanı, ardından associate/CMO (Dr. Stein/Dr. Mahajan); başkan asistanları bu tartışmada attending yerine geçemez
- - Hizmete özgü, bu yüzden hizmete göre değişebilir
Düşünce: Evde kullanılan ilaç ve tedavileri devam ettiren stabil komorbiditeler, kabul yönergelerinden sapma nedeni olmaz**
- - - Düşünce: Ayrı ayrı kabul gerektiren önemli komorbiditeler varsa, hastayı medikal hizmete, cerrahi veya uzmanlık hizmeti konsültasyonu ile kabul etmeyi düşünün

CMC ile ilgili anlaşmazlık varsa, KABUL ATTENDING’İN ED ATTENDING’İ ARAMASI GEREKİR***

- Residentlar, ED attending’in aldığı kabul kararlarını geçersiz kılamaz
- Residentlar, attending’in açık onayı ve tartışması olmadan, hizmetlerine kabul edilen bir hastayı ED’den taburcu edemez

Eğer bir kabul hizmeti attending’i, hastanın başka bir yatak hizmetinde daha iyi bakılacağını düşünürse, ilgili hizmetin attending’iyle iletişime geçmelidir. İki yatak hizmeti attending’i arasında nihai karar 30 dakika içinde alınmalı ve ED attending’e bildirilmelidir**.

Belirli CMC’ler için yardımcı hizmetler
- ICU bakımı gerektiren birincil cerrahi kabul, travma/cerrahi ICU’ye yönlendirilir
- C‑team, CHF için komplike medikal koşul olarak konsült edilebilir
- Nefroloji, HTN için komplike medikal koşul olarak konsült edilebilir
- Geriatri, 24/7 konsült edilebilir ve 65 yaş üzeri (ortho hastalarında 60’a kadar) hastalar için bakımda yardımcı olur
- Endokrin: kan şekeri yönetimi için konsült edilebilir
- Nefroloji: kan basıncı kontrolü için konsült; kardiyak temizlik gerekiyorsa kardiyoloji bu fonksiyonu yerine getirir
- Pre‑operatif Temizlik: >65 ise geriatriden, aksi takdirde üçüncü çağrı bu hizmeti sağlayabilir

Aort Anevrizmaları

Aort Anevrizmaları & Diseksiyonları
- Torasik (Tip A veya B) – travma cerrahisine (veya hemen mevcutsa CTS) kabul
- Abdominal Anevrizma
  - Genişleyen veya yırtılmış – travma (veya hemen mevcutsa vasküler) kabul
  - Stabil anevrizmalar, kabul nedeni doğrultusunda diğer hizmetlere kabul edilebilir
- Abdominal Diseksiyon – travma (veya hemen mevcutsa vasküler)

BOA

Mother & Baby workflow File:BOA Mother-Baby Workflow 7 14 20 (1).pdf

Beyin Ölümü

Birincil hastalık veya yaralanma için sorumlu hizmete kabul edilmelidir
- Travma – travma hastası
- Nöroloji – beyin kanaması, inme
- IM/FM – medikal/kardiyak neden
- Peds/PICU – tüm pediatrik hastalar
Kabul hizmeti, organ bağışı ajansını bilgilendirmelidir

Meme absesi/mastit

Breast Abscess Pathway
- Abscess

ED aspirating** (POCUS gerekirse)

- - - Saat dışı resmi US gerekirse “US Chest (R or L)” STAT iste (radyoloji sadece “Chest US”, BDC sadece “Breast US” okur)
    - İğne aspirasyonu, yara kültürü gönder
      - Standart bakım, I&D öncesi 2× iğne aspirasyonu
    - PO antibiyotikle taburcu
      - Keflex, laktasyon varsa dicloxacillin, MRSA şüphesi varsa bactrim veya doxycycline
    - Takip:
- DHS: ED Request for Specialty Appointment: Surgery‑Breast** sonraki Salı (7‑14 gün içinde)
  - - - OOP: PCP 7 gün içinde

BDC’ye iğne aspirasyonu için gönderiliyorsa** 7a‑3:30p (DHS veya OOP**) BDC’ye x68178 numarasında arayıp vaka ekle (fellow p3386, alt# x67406)

- - - ORDER: “US Breast (R or L) STAT” ve “US Drainage Abscess or Cyst” ve şüpheli abses konumu (X saat, X cm meme ucundan)
    - Hasta prosedür sonrası ED’ye dönecek
    - BDC, DHS ise Breast Surgery Clinic, OOP ise PCP ile f/up ayarlar
    - PO antibiyotik başlat
      - Keflex, laktasyon varsa dicloxacillin, MRSA şüphesi varsa bactrim veya doxycycline

Saat dışı DHS Hastaları**:

- - - FUTURE ORDER: “US Breast (R or L) URGENT” ve “US Drainage Abscess or Cyst” + konum
Har‑BDC mesaj havuzuna mesaj gönder** randevu için
- - - BDC, DHS ise Breast Surgery Clinic, OOP ise PCP ile f/up ayarlar
    - PO antibiyotik başlat (aynı seçenekler)
    - BDC, DHS hastaları için f/up planlar, OOP hastalarına PCP’ye yönlendirir

Saat dışı OOP Hastaları**: I&D için cerrahi konsült; dışarıda drenaj için PCP’ye f/up I&D Gerekiyor** (başarısız iğne aspirasyonu veya üst deri sağlıksız)

- - I&D, ED veya Breast Surgery (saat dışı Trauma konsült) tarafından yapılabilir
  - Takip:
DHS: ED Request for Specialty Appointment: Surgery‑Breast** sonraki Salı (7‑14 gün içinde)
- - - OOP: PCP 7 gün içinde

Septic Hasta**

- - IV antibiyotik başlat
  - Mastit/selülit için IV antibiyotik gerekiyorsa IM/FM’ye kabul
  - Operatif müdahale gerektiren hastalar Breast Surgery’ye kabul (7p‑7a arasında travma tarafından kapsanır)
BDC’ye yönlendirme kriterleri:
- Palpabl kitle 14‑21 gün sonra devam ediyorsa, ultrason ve iğne biyopsi radyoloji tarafından yapılmalı
- Tekrarlayan mastit/abses veya kronik granülomatöz mastit
DHS uygulama pratiği ve Radioloji, Acute Care Surgery, Breast Surgery, EM tarafından onaylandı: 2021 DHS Best Practice - Mastitis‑Breast Abscess

Meme kitle/kanser

DHS Empaneled/DHS Eligible Breast mass concerning for malignancy (BU YOL, EN HIZLI ÇALIŞMAK İÇİN EN HIZLI YOLDUR)
OOP – hastayı plan dahilindeki PCP’ye yönlendir

SEÇENEK 1 – BİYOPSİSİZ TANI KONU – Breast Diagnostic Center görüntüleme için

SEÇENEK 1a – Kanser şüphesi, METASTAZ YOK

Bilateral Mamogram ve Unilateral US sipariş et – 2 hafta** içinde randevu

- - “MG Mammogram Diagnostic” seti: “Mammogram Digital Diagnostic Bilateral URGENT” ve “US Breast (R or L) URGENT”; sipariş detayında şikayet, ilgili med/fam hx, kitle konumu (X saat, X cm meme ucundan) bulunmalı

Har‑BDC mesaj havuzuna mesaj gönder** ve PCP (Reg 6 yoksa)

- BDC görüntüleme, biyopsi yapar ve Breast Surgery Clinic ile f/up ayarlar
SEÇENEK 1b – Kanser şüphesi, METASTAZ VAR (lokal aksiller lenf nodu yayılımı hariç)

Bilateral Mamogram ve Unilateral US sipariş et – 1 hafta** içinde randevu

- Har‑BDC mesaj havuzuna mesaj, PCP (Reg 6 yoksa)

Onkoloji sayfasını çağır** dış hastada hızlı çalışma için ED Request for Specialty Appointment: Oncology‑New** onkoloji konsültünün önerdiği zaman diliminde

- BDC görüntüleme, biyopsi yapar; hasta Oncology Clinic ile f/up olur (Breast Surgery değil)
SEÇENEK 2 – BİYOPSİSİLE TANILMIŞ MAME KANSERİ
SEÇENEK 2a – BİYOPSİ SİGMA METASTAZ YOK (lokal aksiller lenf nodu yayılımı hariç)
- Hasta KAYITLARI (CD görüntüler, patoloji slaytları, raporlar) temin etmeli

Eğer hasta hem görüntüleme hem patoloji sonuçlarına sahip değilse, önce Breast Diagnostic Center’a gitmelidir** ED Request for Specialty Appointment: Surgery‑Breast Oncology** 7‑14 gün içinde

SEÇENEK 2b – BİYOPSİ SİGMA METASTAZ VAR
- Onkoloji sayfasını çağır

ED Request for Specialty Appointment: Oncology‑New** onkoloji konsültünün önerdiği zaman diliminde

- BDC görüntüleme, biyopsi yapar; hasta Oncology Clinic ile f/up olur (Breast Surgery değil)
Rastgele Senaryolar

Kitle mi abses mi emin değilsen**, BDC’ye yönlendir ve görüntüleme sipariş et

- Mastalgia, kanser dışı lezyon eksizyonu, sigorta kaybı sonrası kanser takibi – NERF/message PCP for e-consult

Yanıklar

Travma hizmeti konsültasyonu sonrası yanık merkezi transferi, ABA yanık merkezi sevk kriterlerini karşılıyorsa

1. %10’dan fazla toplam vücut yüzeyi alanı (TBSA) olan parsiyel kalınlık yanıklar 2. Yüz, eller, ayaklar, genital bölge, perineum veya büyük eklemleri içeren yanıklar 3. Her yaşta üçüncü derece yanıklar 4. Elektrik yanıkları, yıldırım dahil 5. Kimyasal yanıklar 6. Solunum yanığı 7. Önceden mevcut medikal hastalıkları olan hastalarda yönetimi zorlaştırabilecek yanıklar 8. Yanık ve eş zamanlı travma (ör. kırık) bulunan hastalar; yanık riski daha yüksekse önce travma merkezinde stabilize edilebilir 9. Çocukların yeterli personel/equipment olmadan yanık bakımı 10. Sosyal, duygusal veya rehabilitasyon ihtiyacı yüksek yanık hastaları

LAG transferleri reddedemez

Kardiyoloji

İNCELEME

Kardiyoloji konsültları ve kabulleri:
- İş saatlerinde hızlı sorular için CORE fellow p1035 (takip, CORE vs Cteam kabul vs)
- Kabullar için Third call p6534
- Diğer her şey (potansiyel STEMI, ritim belirsizliği, discharge koordinasyonu vs) → Fellow konsült pager - p6493
  - Çağrıya ulaşamama durumunda 1) MedHub kontrol, 2) on‑call fellow’ı ara, 3) CCU’yu ara veya 4) attending’e başvur
- 10/4 tarihinden itibaren: CORE NP, CORE kabulleri Paz‑Per 20:00’a kadar

CHF

Tahmini <2 gece kalış ise Cardiology Observation Rapid Evaluation alanına (CORE) yerleştir CORE
- Anazarka (abdominal veya skrotal ödem dahil) olan hastaları kabul et
Tahmini >2 gece kalış ise:

IM/FM** (tele/PCU) kabul et, eğer aşağıdaki tüm kriterler sağlanıyorsa:

- - ACS şüphesi düşük (ED attending belirler)
  - HR < 110
  - BP > 110
  - Kreatinin <2.0 (ESRD on HD hariç)
  - ED’de hiçbir zaman BiPAP gerekmemiş

Yukarıdaki kriterler sağlanmazsa veya ICU bakımı gerekiyorsa C‑team** (Kardiyoloji) kabul eder

Selülit, Apse, NSTI

Selülit
- IM/FM

İSTİSNA**: Hand Call (plastik cerrahi veya ortho) – üst ekstremite selüliti (el AC’ye veya AC’ye proksimal) veya derin el boşluğu

Yumuşak doku apse
- Travma – yüz, boyun, ağız veya distal kol dışındaki tüm bölgeler; ED’de drenaj yapılmış olsa bile
- Spine call – epidural apse
NSTI – travma cerrahisi
Maxillofacial selülit veya apse
- Optho – periorbital/orbital
- OMFS – diş kökenli enfeksiyon veya diş kaynaklı yüz selüliti
  - “Tooth Call” pager: 800-233-7231 x32831 (per ENT 10-2-16)
- ENT – diş enfeksiyonu ile yüz selüliti + boyun uzantısı, hava yolu kaybı riski, derin boyun enfeksiyonu veya sinüs enfeksiyonu
- Face call – diğer maxillofacial enfeksiyonlar

Diyaliz fistül/graft sorunu (örn. kanama veya tromboz)

Travma (veya hemen mevcutsa vasküler) – acil operasyon gerektiriyorsa
IR gerekir
- Ayaktan yapılamıyorsa IM/FM’ye kabul
IM/FM (vasküler ve nefroloji ile) – IR’den daha fazlası gerekiyorsa
30 gün içinde post‑op – travma konsültü ED’de

Dekübit Ülserleri

Travma/ACS – hastalar esas olarak cerrahi debridman için hastaneye alınır
IM/FM – hastalar esas olarak medikal problem yönetimi için hastaneye alınır, aynı zamanda dekübit ülseri bulunur
- 11/1/2022 – Drs. Thomas, Putnam, Schickedanz, Goolsby

Derin venöz tromboz

DVT

Vasküler Cerrahi (Travma Cerrahisi üzerinden saat dışı) – phlegmasia veya sonraki kompartman sendromu için**

- - Phlegmasia alba dolens – erken arteriyel sıkışmadan kaynaklanan ağrılı şişmiş beyaz bacak
  - Phlegmasia cerulea dolens – ağrılı şişmiş siyanotik bacak, bullae ve nekroz
  - Heparin 80‑100U/kg ardından 15‑18U/kg/sa infüzyon

IR için trombektomi düşün**:

- - Hedef ekstremitte 14 gün veya daha az sürede akut semptom başlangıcı
    - Proksimal DVT (vena cava inferior, iliak ven, ortak femoral ven, derin femoral ven, femoral ven) CT/US ile tanımlanmış
    - Semptomatik DVT (ağrı, nörolojik defisit) veya doku perfüzyonunda bozulma (phlegmasia) ve 14 günden az süre
      - Semptomatik DVT tanımı: aşağıdaki klinik göstergelerden en az birini karşılaması:
        rVCSS Pain Score ≥2
        
        Yeni baldır veya uyluk ödemi (CEAP ≥3)
        
        Ağrı/şişlik nedeniyle sınırlı mobilite veya yatak bağımlılığı
- Kabul gerekirse IM/FM
  - <30 gün post‑op – operasyonu yapan cerrahi hizmete kabul
  - OB/Gyn – hamile, <6‑hafta postpartum, gyn malignitesi nedeniyle

Delirium/Demans

Akut delirium
- IM/FM
Demans
- Dr. Kronfeld, Inpt Neuro Direktörü, 7/2022
  - Yavaş başlangıçlı demans genellikle sadece tanı için kabul gerektirmez
    - Nöroklinik takibi ile taburcu
    - Yerleştirme Yolu (SW, PT/OT, UR) düşünülmeli, ED AOD’ye ASAP bildirilmelidir
  - Hızlı ilerleyen demans – UDS, psikiyatri konsült, LP ve hastaneye giriş/MRI düşünülür

Kabul gerekirse:**

- - Nöro – yeni başlangıç veya önceden tanı konmamış
  - IM/FM – yeni başlangıç + bir veya daha fazla komplike medikal koşul

Diyabetik Ayak Enfeksiyonları

10‑4‑2023 tarihinden itibaren: tüm diyabetik ayak enfeksiyonları IM/FM’ye, limb salvage konsültasyonu (Dr. Thomas, IM Chair; Dr. Miller, Limb Salvage) ile yönlendirilir
- Cerrahi değerlendirmesine kadar antibiyotik bekletilir, hasta septik veya hızlı ilerleyen enfeksiyon yoksa
- Limb Salvage (veya saat dışı Trauma/ACS) konsültasyonu, başka bir medikal nedenle kabul edilen ancak diyabetik ayak enfeksiyonu olan hastalar için (Dr. Putnam 7‑15‑2021 onayı)

Yerleşim Problemleri

Yerleşim ihtiyacı olan hastalar için Harbor:Placement_patients bakınız
- SW erken konsült, birçok kaynak sadece iş saatlerinde mevcut
- Aileye Harbor:Home_Health seçeneği sunulabilir (PT/OT, ev güvenliği değerlendirmeleri, birkaç iş günü bekleyebilir)
- Güvenli taburcu edilemiyorsa, DHS’ye kabul veya OOP ise transfer (Interqual talebi) gerekir
  - Uzun‑süreli yerleşim ihtiyacı olan DHS hastaları IM/FM’ye kabul edilir, UR yönlendirmesi yoksa
  - OOP ağını transfer edemiyor veya IM/FM’ye kabul yetkisi yoksa:
    - UR Direktörünün UR hemşiresi aracılığıyla haberdar edilmesi
    - Harbor:DEM_Admin_on_Duty_(AOD) bilgilendirilmeli, daha yüksek seviye tartışma gerekebilir

İSTİSNALAR:
- Medikal veya cerrahi bir komplikasyon geliştiren ve dışarıda aynı hizmet tarafından takip edilen hastalar o hizmete kabul edilir
- Sadece cerrahi bir problem, komplike medikal koşul yoksa ilgili cerrahi hizmete kabul edilir (ör. kırık nedeniyle kendine bakamayan hastalar orto’ya)

GI Kanamaları

IM/FM: tüm GI kanaması hastaları, endoskopi sonrası dahil, kabul edilir
- Hemodinamiktir istikrarsız veya büyük kan transfüzyonu gerektiren hastalar GI’nin acil değerlendirmesi; Trauma/ACS konsültasyonu ile MICU’ya kabul
Cerrahi sadece, GI kanaması cerrahi prosedürle ilişkili ise kabul edilir

(Chair IM, Chief Trauma 5‑8‑20)

Jinekoloji

DRAFT
- D&C’ler
  - Vakum aspirasyon indikasları: ektopik şüphesi, tam olmayan düşük (FHT yok), aktif düşük
    - Jinekoloji Kliniği:
      - Ayaktan yönetilebilecek hastalar Jinekoloji kliniğinde D&C yapılmalı
      - Gebelik sonlandırma isteyen hastalar Çarşamba günleri ROC kliniğinde görülür
    - ED D&C indikasları:
      - OR’a sadece D&C için götürülmesi gereken, ancak stabil hastalar
      - Klinik takibi zor olan hastalar
  - OB, ED’de paracervikal blok yapabilir** (sedasyon yok)
    - - D&C sonrası 30 dk izlem gerekir
        Jinekoloji, post‑procedural kanama miktarı için görsel sağlar, ED sağlayıcı veya RN’den endişe gelirse yeniden değerlendirir
        
        NB/JL – yazılı politika gerekir … klinik popülasyon; klinik saatlerinde yapılmalı; standart klinik iş akışı; sedasyon yok
    - OR:
      - Büyük kanama, hemodinamik instabilite veya uzun iyileşme süresi gerektiren hastalar

El Yaralanmaları & Enfeksiyonları

El ve önkol kırıkları: Ortho

İSTİSNA** – izole distal falanks kırıkları: Hand call (plastik & ortho)

- Travma hastası, kabul öncesi Trauma Cerrahisi onayı gerekir
Kırık olmayan, dirseğe kadar yumuşak doku yaralanması veya enfeksiyon: Hand call (plastik & ortho)
- Replantasyon yaralanmaları her zaman ORTHO olarak kabul edilir (kırık dahil)

Kalça Kırıkları

ED Pathway: Harbor Hip Fracture Pathway

Önerilen pre‑op çalışma (UCSF Kılavuzu):
- XR kalça, pelvis, femur
- CBC, Chem 10, INR, D vitamini, T&S
- CXR & EKG, kalp veya akciğer sorunu geçmişi varsa

HUMC Policy 370 <https://lacounty.sharepoint.com/sites/DHS/Harbor_PP/Forms/AllItems.aspx?q=370&id=%2Fsites%2FDHS%2FHarbor%5FPP%2FHarbor%2DUCLA%20Medical%20Center%20Policies%20and%20Procedures%2F370%2DAdmission%20Medical%20Service%20and%20Transfer%20Guidelines%2Epdf&parent=%2Fsites%2FDHS%2FHarbor%5FPP&parentview=7>

Hipertansiyon

Hipertansiyon komplike medikal koşul olarak kabul edildiğinde, sadece hipertansiyon birincil neden ise İç Hastalıkları/Aile Hekimliği’ye kabul; aksi takdirde nefroloji konsültasyonu yapılabilir

İntrakraniyal Kitle Lezyonları

Kanamasız intrakraniyal kitleler
- Nöro + NS konsült: kanama olmayan yeni tekil lezyon
- IM/FM + NS konsült: kanamasız kitle + komplike medikal koşul veya metastaz şüphesi
- Bilinen kitleye sahip hastalar, dışarıda yönettikleri hizmete (ör. IM + onkoloji glioma için, Nöro MS için) kabul edilir
Nörocerrahi: kanamalı veya kanamasız kitle, acil cerrahi müdahale veya ICP monitör gerektiriyorsa, Nörocerrahi’ye kabul edilir, CMC varlığına bakılmaksızın
- ED, NS’ye “Cerrahi mi yoksa ICP monitör mü?” sorusunu sorar; hayır ise nöro’ya kabul (tam konsült beklenmez)
Travma: Travma cerrahisi, travma mekanizmalı hastaların kabulinde reddetme hakkına sahiptir
- 6/2023: Drs. Dhall (NS), Kronfeld (Neuro), Putnam (Trauma), & Chappell (ED)

Bel ağrısı

IM/FM – ağrı kontrolü, nöro defekti yok
- NS konsültü düşünülebilir
Nörocerrahi – akut güçsüzlük, bağırsak/mesane inkontinans veya cerrahi müdahale gerektiren bel ağrısı

Malign hipertermi

OR ön büro x65200’ı arayarak Malign hipertermi Sepeti alın

Maxillofacial travma

Travma – cerrahi müdahale gerektiren tüm maxillofacial travmalar
Face Call – cerrahi müdahale gerektiren izole non‑travmatik maxillofacial tanılar
Optho – izole glob yaralanması (ör. globe rupture)

Meningit

IM/FM
- Nöro, tanı ve yönetim için konsült edilebilir

Nörocerrahi

NS, cerrahi değerlendirme için hastanın operasyon sonrası 30 gün içinde olup olmadığına bakılmaksızın konsült edilmelidir (Dr. Dhall, NS Chair, 4/1/22)

NSTEMI

C‑team: ACS veya CHF ikincil ise
IM/FM: kardiyovasküler dışı neden (ör. sepsis) ikincil ise
Travma: travma ikincil ise (ör. motorlu taşıt kazası sonrası kardiyak kontüzyon) ve travma nedeni değilse
- NSTEMI’nin en olası nedeni ED Attending tarafından belirlenir

Optik nörit

Hastane kabulü gerekiyorsa ve alternatif oftalmolojik bir durum şüphesi yoksa Nöroloji’ye kabul

Dr. Kronfeld (Director Inpatient Neuro) 2/9/2022

Osteomiyelit – kabul gerektiren

Hand Call: el ve önkol
Ortho: diğer ekstremite osteomiyelit, özellikle implant varsa
NS: omurga osteomiyeliti AKUT güçsüzlük, uyuşma veya bağırsak/mesane inkontinansı ile
IM/FM: diğer tüm lokasyonlar (omurga nöro defekti yoksa)

Ağrısız Sarılık

Stabil ise Hızlandırılmış Çalışma Klinği düşünülür
- DHS empaneled ise PCP’ye mesaj
- PCP yoksa EWC için CCC
IM/FM – kabul gerekirse

Pankreatit

Travma/ACS: ultrason’da safra taşı varsa
- Yatak başı US: safra kesesi duvar kalınlığı, perikolekistik sıvı, safra taşı ve ortak safra kanalı veya ortak hepatik kanal çapı değerlendirilir
- 4 unsur eksikse, formal US istenmelidir
Safra taşı olmayan pankreatit – IM/FM’ye kabul

Patolojik Kırıklar

HUCLA, küçük benign kemik tümörleri (UBC, ABC) ve kırık, bilinen primer üzerinden kırık, metastaz üzerinden kırık gibi durumları yönetebilir
- Harbor’da ortopedi onkolojisi yoktur
Yeni primer (metastaz değil) belirsizse USC’ye transfer; fikstür yöntemi primer göre değişir
Belirsizse, 24/7 HUMC Ortho Attending’e yükselt

Dr. Badkoobehi 12/14/2022

PEDIATRİK

Yerleşim Hastaları

Harbor:Placement_patients

Hamile Hastalar

Tüm hamile hastalar için OB konsült
- OB, hamile hastaları kabul eder; ancak medikal veya cerrahi bir durum OB hizmetinin kapsamı dışındaysa farklı bir hizmete yönlendirilir
- ED ve OB attending’leri arasında kabul hizmeti konusunda anlaşmazlık olursa, nihai karar OB attending tarafından verilir

Pulmoner Emboli

Tüm doğrulanmış PE veya PE şüphesi olan DVT (transit trombüs veya TTE/TEE’de sağ kalp trombüsü) için, CTPA alınamıyorsa, hastayı PE Yanıt Ekibi Aktivasyonu için ED PERT Activation Algorithm 2026 ile risk sınıflandırın.
Risk Sınıflandırması
- Harbor UCLA PERT Programı, ESC 2019 kılavuzlarını kullanır
- Hemodinamik instabilite tanımı:
  - Kardiyak arrest ve CPR ihtiyacı
  - Obstrüktif şok: SBP <90 mmHg veya yeterli dolum ve organ hipoperfüzyonu (mental durum değişikliği; livedo retikülaris; oligüri/üriner retansiyon; Artmış serum laktatı) için vasopressor gerekliliği
  - Sürekli hipotansiyon: SBP <90 mmHg veya SBP düşüşü >40 mmHg, 15 dk’dan uzun, yeni aritmi, hipovolemi veya sepsis ile açıklanamayan
- sPESI
  - <https://www.mdcalc.com/calc/1247/simplified-pesi-pulmonary-embolism-severity-index>
PERT beklerken…
- Kesin kontrendikasyon yoksa antikoagülasyon başlat
- Kanserli hastalarda antikoagülasyon öncesi baş beyin BT düşün
- Laboratuvarlar: CBC w/diff, CMP, PTT/INR/Anti‑Xa, troponin, BNP, laktat
- Bilateral alt ekstremite US (üst ekstremite, kronik central line veya semptomatik kol varsa)
- TTE + PERT protokolü
- En az 2 büyük çaplı PIV, merkezi hat gerekiyorsa subklaviyan ven dışındaki sıkıştırılamaz bölgelere takın
- Tromboliz kontrendikasyonlarını değerlendir (aşağıdaki tablo)
Antikoagülasyon Kılavuzları
- Unfractionated Heparin (UFH)
  - Heparin Drip DVT/PE Pharmacy alt setiyle kullan
  - Set otomatik bolus içerir; kanama riski yüksek hastalarda kutuyu işaretlemeyin
- Low Molecular Weight Heparin (LMWH): Enoxaparin 1 mg/kg q12h (CrCl <30 mL/min hariç)
- DOACs (Düşük Risk):
  - Rivaroxaban: 15 mg PO BID x21 gün → 20 mg günlük (CrCl <30 mL/min hariç)
  - Apixaban: 10 mg PO BID x7 gün → 5 mg BID
  - Apixaban, Rivaroxaban’a göre kanama riskinin düşük olması nedeniyle tercih edilir
Trombolitik Kontrendikasyonlar

Sık Sorulan Sorular

PERT yanıt vermiyor. Ne yapmalıyım?**

- - PERT 15 dk içinde yanıt vermeli. Tekrar sayfa atın ve yanıt gelmezse Pulmoner Konsültasyon attending’ine yükseltin (MedHub’da attending adı ve iletişim numarası).

PERT’e konsült ettim. Kateter‑bazlı veya cerrahi müdahale için IR, Kardiyoloji veya Cerrahi’ye yönlendirmem gerekir mi?**

- - Hayır; PERT, gerekli gördüğü diğer PERT üyeleriyle koordinasyon sağlar.

Yüksek risk PE hastam stabil değil. Trombolitik vermeden önce PERT beklemeli miyim?**

- - Hastayı vazopressor ile stabilize edebiliyorsanız, PERT yanıtı gelene kadar trombolitik vermekten kaçının.
  - Cevap gelmezse, trombolitik kontrendikasyonlarını hızlıca değerlendirin.

DVT hastam var. PERT’i aktive etmeli miyim?**

- - Hayır. Daha sonra PE bulunursa algoritmayı izleyin.
  - Semptomatik DVT’lerde IR ve Vasküler Cerrahi ek yönetim sağlayabilir.

CTPA alamıyorum ama PE şüphesi var. PERT’i aktive etmeli miyim?**

- - Hayır. PERT, orta‑veya yüksek‑risk PE hastalarına ileri tedavi için tasarlanmıştır.
  - Yardım için Pulmoner Konsültasyon (pager 310‑501‑5194) ile iletişime geçin.

Önceden PE’si olan bir hasta ED’ye geri geliyor. PERT’i aktive etmeli miyim?**

- - Cevap duruma göre değişir…
    - Yeni PE olayı ve orta‑veya yüksek‑risk bulgular varsa PERT aktivasyonu.
    - Antikoagülan başarısızlığı, kanama vs. durumlarda PERT aktivasyonu önerilmez; Hematoloji veya Pulmoner konsültasyonları değerlendirilebilir.

PE olmayan bir hastada antikoagülasyon sorusu var. Kime konsült?**

- - Antikoagülasyon sadece sorular için Hematology/Oncology konsültasyonu önerilir.

Drs. Vintch/Chappell/Grohmann 2‑2026

Piyelonefrit

Erkek ve gebeli olmayan kadınlar – IM/FM’ye kabul
Üroloji: nefrolit, üreter stent, obstrüktif üropati veya nefrostomi ile ilişkili piyelonefrit
- Komplike medikal koşul varsa, IM/FM’ye Üroloji konsültasyonu ile kabul
OB/Gyn: gebeli kadınlar
- Komplike medikal koşul varsa, IM/FM’ye OB/Gyn konsültasyonu ile kabul

Re‑implant (Replant)

Harbor:Replantation_Patients

ROSC

C‑team: kardiyak arrest’ın kardiyak etiyolojisi varsayılır
MICU: kardiyak arrest’ın kardiyak dışı etiyolojisi varsayılır
Etiyoloji, ED Attending tarafından belirlenir. TTM başlat, CT kafa düşün, ROSC sonrası bakım

Septik Artrit

Ortopedi, sistemik sepsis veya komplike medikal koşul yoksa
IM/FM + ortho konsült, CMC veya sepsis varsa

Omurga Yaralanmaları

Travma/ACS: tüm servikal, torasik veya lomber yaralanmalar

İnme

Nöroloji: tüm inme (iskemik veya hemorajik) İSTİSNA:
- Travma/ACS: travma ICH (Travma Cerrahisi onayı sonrası Neurosurgery’ye kabul)

Non‑travmatik ICH**:

- - Aynı anda NÖRO ve NÖROCERRAHI konsült
Acil cerrahi nörocerrahi müdahalesi veya ICP monitör** gerekiyorsa Neurosurgery’ye kabul
- - - - ED, NS’ye “Cerrahi mi yoksa ICP monitör mü?” sorar; hayır ise nöro’ya kabul (tam konsült beklenmez)
    - Nöroloji, NS konsültüyle: non‑aneurysmal SAH veya non‑massive ICH (tPA sonrası kanama dahil)
- IM/FM + nöroloji, komplike medikal koşul varsa
  - 6/2023: Drs. Dhall (NS), Kronfeld (Neuro), Putnam (Trauma), & Chappell (ED)

See Harbor:Code stroke

Cerrahi Uzmanlık Konsültleri

TÜM cerrahi kabuller (akut bakım veya travma) “Surgery – Trauma” hizmetine gider
Cerrahi alt uzmanlık konsültleri:
- Trauma/ACS sayfasını çağır
- Gün içinde, hızlı karar için doğrudan uzmanlık hizmetine sayfa atabilirsiniz

Tiroid Kitleleri

Endokrinoloji’ye yönlendirin

Travma Hastaları

Travma/ACS: çoklu sistem travması, kırıklar dahil, TTA1/TTA2 hastaları diğer hizmetlere yönlendirmeden önce temizlenmelidir
Kalça Kırıkları: Hip Fractures kılavuzu bakınız
Ortho: travma tarafından temizlendikten sonra izole travma kırıkları

Vajinal Kanama

Gyn: semptomatik anemi, uzun süreli kalış veya >2U pRBC transfüzyonu gerektiren durum