Harbor:Attending documentation/ar

Machine-translated from the English original. Only the English page can be edited.

نظرة عامة

• لجميع المرضى الحاضرين فعليًا في القسم عند تغيير الوردية (سواء تم تحديد مصيرهم أم لا) يجب على الأطباء المشرفين كتابة وحفظ ملاحظة واحدة (ED Attending Note)، لتعديلها من قبل الطبيب المشرف التالي حسب الحاجة لتلك الحلقة من الرعاية. ستشمل هذه الملاحظة جميع توثيقات المشرف، بما في ذلك اللغة المتعلقة بالقبول أو تغيير الحالة (الملاحظة أو CORE). يجب على المشرفين التأكد من إكمال الملاحظات قبل مغادرة قسم الطوارئ.

• للمرضى الذين يُرون فقط خلال ورديتك والذين يغادرون قبل نهاية ورديتك: يملك المشرفون خيار تعديل ملاحظة المقيم بملاحظة مشرف أو إكمال ملاحظة مشرف منفصلة. يمكن إكمال هذه الملاحظات ضمن جدول إكمال التوثيق خلال 72 ساعة.

• توثيق Interqual سيكون دائمًا في ملاحظة منفصلة، تسمى "Interqual Override Note".

(T. Horezcko 7/7/15, Clarification 9/28/15, Dir OPS 9/28/15)

المحتوى الأدنى لملاحظات المشرف

• للمرضى المُقَبَلِين أو المُوضعين على الملاحظة أو حالة CORE
  • قائمة المشكلات الحادة (يجب أن تبرر الحاجة للقبول/الملاحظة/CORE)
  • تاريخ موجز يدعم القبول/الملاحظة/CORE إذا لم تدعم قائمة المشكلات قرارك
  • مستوى الرعاية (ICU/PCU/Tele/Ward، إلخ)
  • الخدمة القابلة للقبول

(يجب وضع الملاحظة قبل أو بأقرب وقت ممكن إلى وقت الأمر لهذا النشاط (القبول/الملاحظة/CORE).)

• للمرضى ما زالوا على لوحة المتابعة في وقت التسليم (بما في ذلك المرضى الذين تم إخراجهم وما زالوا على اللوحة)
  • قائمة المشكلات الحادة
  • خطة موجزة، إذا كانت معروفة
  • المصير، إذا تم تحديده بالفعل أو مناقشته مع طاقم الإقامة، بحيث يشعر المشرف بالراحة دون الحاجة لتدخل المشرف القادم.

• لجميع المرضى المُخرَجِين (ليس المتبقين على لوحة المتابعة - لكنهم غادروا قسم الطوارئ خلال ورديتك)
  • التوثيق متروك لتقدير المشرف. لا يلزم توثيق محدد أو أدنى (باستثناء توقيع على H&P الخاص بطاقم الإقامة). إذا رُغِب في التوثيق، يمكن إجراؤه إما كملحق لـ H&P أو في ملاحظة مشرف منفصلة.

(Faculty Agreement 11/16)

انظر أيضًا

• Harbor:Main

المؤلفون

Ross I. Donaldson, MD, MPH, CTropMed, FACEP