Harbor:Attending documentation/de

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Überblick

• Für alle Patienten, die zum Schichtwechsel physisch in der Abteilung anwesend sind (unabhängig davon, ob sie bereits dispositioniert wurden oder nicht), sollten die Attending‑Ärzte eine Notiz (ED Attending Note) schreiben und speichern, die bei Bedarf vom nachfolgenden Attending für diese Versorgungsepisode angepasst wird. Diese Notiz enthält die gesamte Attending‑Dokumentation, einschließlich Formulierungen zur Aufnahme oder Statusänderung (Observation oder CORE). Attending‑Ärzte sollten sicherstellen, dass die Notizen vor Verlassen der ED abgeschlossen sind.

• Für Patienten, die nur während Ihrer Schicht gesehen wurden und vor Schichtende entlassen werden: Attending‑Ärzte haben die Möglichkeit, die Resident‑Notiz mit einer Attending‑Notiz zu ergänzen ODER eine separate Attending‑Notiz zu erstellen. Diese Notizen können innerhalb des 72‑Stunden‑Zeitfensters für die Dokumentationsfertigstellung abgeschlossen werden.

• Die Interqual‑Dokumentation wird immer in einer separaten Notiz mit dem Titel „Interqual Override Note“ geführt.

(T. Horezcko 7/7/15, Clarification 9/28/15, Dir OPS 9/28/15)

Mindestinhalt für Attending-Notizen

• Für Patienten, die AUFGENOMMEN oder AUF BEOBACHTUNG ODER CORE‑STATUS PLATZIERT wurden
  • Akute Problemliste (sollte die Notwendigkeit für Aufnahme/OBS/CORE rechtfertigen)
  • Kurze Anamnese, die Aufnahme/OBS/CORE unterstützt, nur wenn die Problemliste Ihre Entscheidung nicht ausreichend begründet
  • Versorgungsstufe (ICU/PCU/Tele/Ward usw.)
  • Aufnehmende Service

(Die Notiz sollte so früh wie möglich, idealerweise vor oder unmittelbar zum Zeitpunkt der Anordnung für diese Aktivität (Admission/OBS/CORE) erstellt werden.)

• Für Patienten, die zum Zeitpunkt der Übergabe NOCH AUF DEM TRACKING BOARD stehen (EINSCHLIESSLICH entlassener Patienten, die noch auf dem Board stehen)
  • Akute Problemliste
  • Kurzer Plan, falls bekannt
  • Disposition, falls bereits festgelegt oder mit dem Hauspersonal besprochen, sodass der Attending sich ohne weitere Einbindung des nachfolgenden Attending wohlfühlt.

• Für alle ENTLASSENEN Patienten (NICHT mehr auf dem TRACKING BOARD – aber während Ihrer Schicht aus der ED entlassen)
  • Die Dokumentation liegt im Ermessen des Attending. Es ist keine spezifische oder minimale Dokumentation (außer einer Unterschrift auf dem H&P des Hauspersonals) erforderlich. Wenn Dokumentation gewünscht wird, kann sie entweder als Addendum zum H&P oder in einer separaten Attending‑Notiz erfolgen.

(Faculty Agreement 11/16)

Siehe auch

• Harbor:Main

Autoren

Ross I. Donaldson, MD, MPH, CTropMed, FACEP