Harbor:Attending documentation/fr

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Aperçu

• Pour tous les patients physiquement présents dans le service au changement de quart (qu’ils soient disposés ou non) les attendings doivent rédiger et enregistrer une note (ED Attending Note), à modifier par l’attending suivant selon les besoins pour cet épisode de soins. Cette note comprendra toute la documentation de l’attending, y compris le libellé concernant l’admission ou le changement de statut (observation ou CORE). Les attendings doivent s’assurer que les notes sont complétées avant de quitter les urgences.

• Pour les patients vus uniquement pendant votre quart et qui partent avant la fin de votre quart : les attendings ont la possibilité de modifier la note du résident avec une note d’attending OU de compléter une note d’attending séparée. Ces notes peuvent être complétées dans le délai de 72 heures pour la finalisation de la documentation.

• La documentation Interqual sera toujours dans une note séparée, appelée « Interqual Override Note ».

(T. Horezcko 7/7/15, Clarification 9/28/15, Dir OPS 9/28/15)

Contenu minimum pour les notes d’Attending

• Pour les patients ADMITTED ou PLACED ON OBSERVATION OR CORE STATUS
  • Liste de problèmes Aiguë (doit justifier la nécessité d’une Admission/OBS/CORE)
  • Brève histoire soutenant l’admission/OBS/CORE requise uniquement si la liste de problèmes ne soutient pas votre décision
  • Niveau de soins (ICU/PCU/Tele/Ward, etc.)
  • Service d’admission

(La note doit être placée avant ou le plus près possible du moment de l’ordre pour cette activité (Admission/OBS/CORE).)

• Pour les patients STILL ON THE TRACKING BOARD au moment du passage de service (INCLUANT les patients sortis qui sont encore sur le tableau)
  • Liste de problèmes Aiguë
  • Bref plan, si connu
  • Disposition, si déjà déterminée ou discutée avec le personnel résident, que l’attending jugerait acceptable sans implication supplémentaire de l’attending entrant.

• Pour tous les patients DISCHARGED (PAS restés sur le TRACKING BOARD - mais partis des urgences pendant votre quart)
  • La documentation est à la discrétion de l’attending. Aucun document spécifique ou minimum (autre qu’une signature sur le H&P du personnel résident) n’est requis. Si une documentation est souhaitée, elle peut être faite soit en tant qu’addendum au H&P, soit dans une note d’Attending séparée.

(Faculty Agreement 11/16)

Voir aussi

• Harbor:Main

Auteurs

Ross I. Donaldson, MD, MPH, CTropMed, FACEP