Harbor:Attending documentation/it

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Panoramica

• Per tutti i pazienti fisicamente presenti nel dipartimento al cambio turno (sia che siano già destinati o meno) i medici di guardia devono scrivere e salvare una nota (ED Attending Note), da modificare dal medico di guardia successivo secondo necessità per quell'episodio di cura. Questa nota includerà tutta la documentazione del medico di guardia, compreso il linguaggio relativo all'ammissione o al cambiamento di stato (osservazione o CORE). I medici di guardia devono assicurarsi che le note siano completate prima di lasciare il pronto soccorso.

• Per i pazienti visti solo durante il proprio turno e che partono prima della fine del turno: i medici di guardia hanno la possibilità di modificare la nota del residente con una nota del medico di guardia O di completare una nota separata del medico di guardia. Queste note possono essere completate entro il termine di 72 ore per il completamento della documentazione.

• La documentazione Interqual sarà sempre in una nota separata, chiamata "Interqual Override Note".

(T. Horezcko 7/7/15, Clarification 9/28/15, Dir OPS 9/28/15)

Contenuto minimo per le note del medico di guardia

• Per i pazienti AMMESSI o POSTI IN STATO DI OSSERVAZIONE O CORE
  • Elenco dei problemi acuti (deve giustificare la necessità di Ammissione/OSS/CORE)
  • Breve storia a supporto dell'ammissione/OSS/CORE richiesta solo se l'elenco dei problemi non supporta la decisione
  • Livello di cura (ICU/PCU/Tele/Ward, ecc.)
  • Servizio di ammissione

(La nota dovrebbe essere inserita prima o il più vicino possibile al momento dell'ordine per questa attività (Ammissione/OSS/CORE).)

• Per i pazienti ANCORA SULLA BOARD DI MONITORAGGIO al momento del passaggio di consegne (INCLUSI i pazienti dimessi ancora sulla board)
  • Elenco dei problemi acuti
  • Breve piano, se noto
  • Disposizione, se già determinata o discussa con lo staff, che il medico di guardia ritenga adeguata senza ulteriore coinvolgimento del medico di guardia entrante.

• Per tutti i pazienti DIMESSI (NON rimasti sulla BOARD DI MONITORAGGIO - ma usciti dal pronto soccorso durante il turno)
  • La documentazione è a discrezione del medico di guardia. Non è richiesta alcuna documentazione specifica o minima (oltre a una firma sull'H&P dello staff). Se si desidera documentare, può essere fatto come addendum all'H&P o in una Nota del Medico di Guardia separata.

(Faculty Agreement 11/16)

Vedi anche

• Harbor:Main

Autori

Ross I. Donaldson, MD, MPH, CTropMed, FACEP