Harbor:Attending documentation/ja

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概要

  • シフト交代時に診療科に実際にいるすべての患者（処置済みかどうかにかかわらず）について、担当医は1つのノート（ED Attending Note）を作成・保存し、必要に応じて次の担当医がそのエピソードのケアに合わせて修正すること。このノートには入院やステータス変更（観察またはCORE）に関する記載を含むすべての担当医ドキュメンテーションが入る。担当医はEDを離れる前にノートが完了していることを確認すること。
  • 自分のシフトでのみ診察し、シフト終了前に退院した患者については、担当医はレジデントのノートに担当医ノートを付加するか、別個の担当医ノートを作成するオプションがある。これらのノートは72時間のドキュメンテーション完了期限内に作成できる。
  • Interqualドキュメンテーションは常に別のノート「Interqual Override Note」に記載する。

(T. Horezcko 7/7/15, Clarification 9/28/15, Dir OPS 9/28/15)

担当医ノートの最低内容

  • ADMITTED または PLACED ON OBSERVATION OR CORE STATUS の患者について
    • 急性問題リスト（入院/OBS/COREの必要性を正当化するもの）
    • 問題リストが判断を裏付けない場合に限り、入院/OBS/COREが必要であることを支持する簡潔な既往歴
    • ケアレベル（ICU/PCU/Tele/Ward など）
    • 入院科

（ノートはこの活動（Admission/OBS/CORE）のオーダー時、できるだけ近いタイミングで配置すること。）

  • STILL ON THE TRACKING BOARD の患者（退院患者も含む）について
    • 急性問題リスト
    • 既知であれば簡潔なプラン
    • すでに決定済み、またはハウススタッフと話し合われ、次の担当医が追加関与せずに受け入れ可能と判断できるディスポジション
  • DISCHARGED 患者（TRACKING BOARDに残っていないがシフト中にEDを退院した患者）について
    • ドキュメンテーションは担当医の裁量。特定の最低要件はなく、ハウススタッフのH&Pへの署名以外は不要。必要に応じて、H&Pへの付録として、または別個の担当医ノートとして記載できる。

(Faculty Agreement 11/16)

関連項目

  • Harbor:Main


著者

Ross I. Donaldson, MD, MPH, CTropMed, FACEP

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