Harbor:Attending documentation/pl

Machine-translated from the English original. Only the English page can be edited.

Przegląd

• Dla wszystkich pacjentów fizycznie obecnych w oddziale przy zmianie zmiany (niezależnie od tego, czy zostali skierowani, czy nie) lekarze dyżurni powinni napisać i zapisać jedną notatkę (ED Attending Note), którą następny lekarz dyżurny może modyfikować w razie potrzeby dla tego odcinka opieki. Notatka ta będzie zawierać całą dokumentację lekarza dyżurnego, w tym informacje dotyczące przyjęcia lub zmiany statusu (obserwacja lub CORE). Lekarze dyżurni powinni upewnić się, że notatki są ukończone przed opuszczeniem ED.

• Dla pacjentów widzianych tylko podczas twojej zmiany i którzy opuszczają oddział przed końcem twojej zmiany: lekarze dyżurni mają możliwość modyfikacji notatki rezydenta za pomocą notatki lekarza dyżurnego LUB ukończenia oddzielnej notatki lekarza dyżurnego. Notatki te mogą być ukończone w ramach 72‑godzinnego terminu ukończenia dokumentacji.

• Dokumentacja Interqual będzie zawsze w oddzielnej notatce, nazwanej „Interqual Override Note”.

(T. Horezcko 7/7/15, Clarification 9/28/15, Dir OPS 9/28/15)

Minimalna zawartość notatek lekarza dyżurnego

• Dla pacjentów PRZYJĘTYCH lub UMIESZCZONYCH NA OBSERWACJI LUB W STATUSIE CORE
  • Lista problemów ostrej fazy (powinna uzasadniać potrzebę przyjęcia/OBS/CORE)
  • Krótka historia wspierająca przyjęcie/OBS/CORE wymagana tylko wtedy, gdy lista problemów nie uzasadnia twojej decyzji
  • Poziom opieki (ICU/PCU/Tele/Ward, itp.)
  • Jednostka przyjmująca

(Notatka powinna być umieszczona przed lub jak najbliżej momentu zlecenia tej czynności (Admission/OBS/CORE).)

• Dla pacjentów NADAL NA TABLICY ŚLEDZENIA w czasie przekazania (W TYM ZOSTAWIONI NA TABLICY PACJENCI WYPISANI)
  • Lista problemów ostrej fazy
  • Krótki plan, jeśli znany
  • Decyzja o dalszym postępowaniu, jeśli już określona lub omówiona z personelem, z którą lekarz dyżurny czułby się komfortowo bez dalszego zaangażowania przychodzącego lekarza dyżurnego.

• Dla wszystkich PACJENTÓW WYPISANYCH (NIE pozostawionych na TABLICY ŚLEDZENIA – ale opuścili ED podczas twojej zmiany)
  • Dokumentacja leży w gestii lekarza dyżurnego. Nie wymaga się konkretnej lub minimalnej dokumentacji (poza podpisem na H&P personelu). Jeśli dokumentacja jest pożądana, może być dodana jako aneks do H&P lub w oddzielnej Notatce lekarza dyżurnego.

(Faculty Agreement 11/16)

Zobacz też

• Harbor:Main

Autorzy

Ross I. Donaldson, MD, MPH, CTropMed, FACEP