Harbor:Attending documentation/ru

Machine-translated from the English original. Only the English page can be edited.

Обзор

• Для всех пациентов, физически находящихся в отделении при смене дежурства (независимо от того, был ли определён их статус), врач‑заведующий должен написать и сохранить одну запись (ED Attending Note), которую при необходимости может изменить последующий врач‑заведующий для данного эпизода лечения. Эта запись будет включать всю документацию врача‑заведующего, включая формулировки о госпитализации или изменении статуса (наблюдение или CORE). Врачи‑заведующие должны убедиться, что записи завершены до выхода из отделения неотложной помощи.

• Для пациентов, которых видели только во время вашей смены и которые уходят до её окончания: у врача‑заведующего есть возможность изменить запись резидента, добавив запись врача‑заведующего, ИЛИ оформить отдельную запись врача‑заведующего. Эти записи могут быть завершены в течение 72‑часового срока завершения документации.

• Документация Interqual всегда будет в отдельной записи, под названием "Interqual Override Note".

(T. Horezcko 7/7/15, Clarification 9/28/15, Dir OPS 9/28/15)

Минимальное содержание записей врача‑заведующего

• Для пациентов, Госпитализированных или Поставленных на наблюдение или статус CORE
  • Список острых проблем (должен обосновывать необходимость госпитализации/наблюдения/CORE)
  • Краткая история, подтверждающая необходимость госпитализации/наблюдения/CORE, только если список проблем не поддерживает ваше решение
  • Уровень ухода (ICU/PCU/Tele/Ward и т.д.)
  • Принимающая служба

(Запись должна быть размещена до или как можно ближе к времени приказа для этой активности (госпитализация/наблюдение/CORE).)

• Для пациентов, ВСЕ ЕЩЁ НА Доске отслеживания в момент передачи (ВКЛЮЧАЯ выписанных пациентов, остающихся на доске)
  • Список острых проблем
  • Краткий план, если известен
  • Распределение, если уже определено или обсуждено с персоналом, с которым врач‑заведующий будет чувствовать себя уверенно без дальнейшего участия приходящего врача‑заведующего.

• Для всех Выписанных пациентов (НЕ оставшихся на доске отслеживания, но покинувших отделение во время вашей смены)
  • Документация находится на усмотрение врача‑заведующего. Конкретной или минимальной документации (кроме подписи на H&P персонала) не требуется. При желании документацию можно оформить либо как приложение к H&P, либо в отдельной записи врача‑заведующего.

(Faculty Agreement 11/16)

См. также

• Harbor:Main

Авторы

Ross I. Donaldson, MD, MPH, CTropMed, FACEP