Harbor:Attending documentation/vi

Tổng quan

Đối với tất cả bệnh nhân có mặt thực tế trong khoa tại thời điểm chuyển ca (dù đã quyết định đưa vào điều trị hay chưa) các bác sĩ phụ trách nên viết và lưu một ghi chú (ED Attending Note), để bác sĩ phụ trách tiếp theo chỉnh sửa khi cần cho lần chăm sóc đó. Ghi chú này sẽ bao gồm tất cả tài liệu của bác sĩ phụ trách, bao gồm ngôn ngữ liên quan đến nhập viện hoặc thay đổi trạng thái (observation hoặc CORE). Các bác sĩ phụ trách cần đảm bảo ghi chú được hoàn thành trước khi rời ED.

Đối với bệnh nhân chỉ được khám trong ca của bạn và rời đi trước khi ca kết thúc: bác sĩ phụ trách có tùy chọn chỉnh sửa ghi chú của bác sĩ nội trú bằng một ghi chú của bác sĩ phụ trách HOẶC hoàn thành một ghi chú bác sĩ phụ trách riêng. Các ghi chú này có thể được hoàn thành trong thời hạn 72 giờ hoàn thành tài liệu.

Tài liệu Interqual sẽ luôn nằm trong một ghi chú riêng, gọi là "Interqual Override Note".

(T. Horezcko 7/7/15, Clarification 9/28/15, Dir OPS 9/28/15)

Đối với bệnh nhân ADMITTED hoặc PLACED ON OBSERVATION OR CORE STATUS
- Danh sách vấn đề cấp tính (phải biện minh cho nhu cầu nhập viện/OBS/CORE)
- Lịch sử ngắn gọn hỗ trợ nhập viện/OBS/CORE chỉ khi danh sách vấn đề không hỗ trợ quyết định của bạn
- Cấp độ chăm sóc (ICU/PCU/Tele/Ward, v.v.)
- Dịch vụ nhập viện

(Ghi chú nên được đặt trước hoặc càng gần thời điểm đặt lệnh cho hoạt động này (Admission/OBS/CORE) càng tốt.)

Đối với bệnh nhân STILL ON THE TRACKING BOARD tại thời điểm chuyển giao (BAO GỒM cả bệnh nhân đã xuất viện vẫn còn trên bảng)
- Danh sách vấn đề cấp tính
- Kế hoạch ngắn gọn, nếu đã biết
- Quyết định điều trị, nếu đã được xác định hoặc thảo luận với nhân viên nội trú, mà bác sĩ phụ trách cảm thấy thoải mái mà không cần sự tham gia thêm của bác sĩ phụ trách kế tiếp.

Đối với tất cả bệnh nhân DISCHARGED (KHÔNG còn lại trên TRACKING BOARD - nhưng đã rời ED trong ca của bạn)
- Tài liệu tùy thuộc vào quyết định của bác sĩ phụ trách. Không yêu cầu tài liệu cụ thể hoặc tối thiểu (ngoại trừ chữ ký trên H&P của nhân viên nội trú). Nếu muốn tài liệu, có thể thêm vào H&P như phụ lục hoặc trong một Ghi chú Bác sĩ phụ trách riêng.

(Faculty Agreement 11/16)

Ross I. Donaldson, MD, MPH, CTropMed, FACEP