Harbor:Attending documentation/zh

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概述

  • 对于在交班时部门内实际在场的所有患者（无论是否已决定去向），主治医师应撰写并保存一份记录（ED Attending Note），随后由下一位主治医师根据需要对该护理阶段进行修改。该记录将包括所有主治医师文档，包括关于入院或状态改变（观察或CORE）的语言。主治医师应确保在离开急诊科前完成记录。
  • 对于仅在您值班期间看到且在您值班结束前离开的患者：主治医师可以选择在住院医师记录上添加主治医师记录，或完成一份单独的主治医师记录。这些记录可在72小时文档完成时间线内完成。
  • Interqual文档始终在单独的记录中，称为“Interqual Override Note”。

(T. Horezcko 7/7/15, Clarification 9/28/15, Dir OPS 9/28/15)

主治医师记录的最低内容

  • 对于已入院或置于观察或CORE状态的患者
    • 急性问题列表（应证明入院/观察/CORE的必要性）
    • 简要病史，仅在问题列表未能支持您的决定时提供入院/观察/CORE的依据
    • 护理级别（ICU/PCU/Tele/Ward等）
    • 接收科室

（记录应在此活动（入院/观察/CORE）订单之前或尽可能接近订单时间时完成。）

  • 对于在交接时仍在追踪板上的患者（包括仍在板上的已出院患者）
    • 急性问题列表
    • 如已知，简要计划
    • 如已确定或已与住院医师讨论的处置，主治医师在无需后续接手医师进一步参与的情况下感到满意。
  • 对于所有已出院患者（未留在追踪板上——但在您值班期间离开急诊科）
    • 文档由主治医师自行决定。除住院医师H&P上的签名外，无需特定或最低文档要求。如需文档，可作为H&P的附录或单独的主治医师记录完成。

(Faculty Agreement 11/16)

参见

  • Harbor:Main


作者

Ross I. Donaldson, MD, MPH, CTropMed, FACEP

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