OVMC Pain and Substance Use Disorder/it

OVMC Dolore e Alcolismo è una risorsa per fornitori e personale infermieristico sul tema della Gestione del Dolore e Alcolismo. Queste risorse sono solo linee guida. Tutte le decisioni cliniche sono lasciate alla discrezione del medico curante.

Modalità non farmacologiche

Impacchi freddi/caldi – usare uno o alternare entrambi – il freddo è stato trovato per diminuire la velocità di conduzione nervosa (Herrera, Sandoval, Camargo, & Salvini, 2010)
Smettere di fumare – questo costringe i piccoli vasi sanguigni riducendo l'ossigeno ai tessuti.
Iniziare una dieta anti‑infiammatoria – (dettagli sotto) (Hal, 2013)
Perdere peso – Perdita di peso – una riduzione del 5 % del peso porta a un miglioramento del 18 % della funzione. Per ogni libbra persa si riducono di 4 libbre le forze su ciascun ginocchio. Weight watchers è coperto per i pazienti LA Care.
Incentivare l’attività – Esercizi in stile yoga sono i migliori per il dolore lombare. Rinforzo muscolare e stretching – soprattutto dei quadricipiti. Camminata e nuoto (anche se il nuoto può aggravare l’OA lombare a causa dell’estensione della colonna vertebrale).
DME – Tutori, rialzi per scarpe, deambulatori e bastoni
Incentivare la partecipazione al Wellness Center
Terapia fisica e/o occupazionale – Rinforzo, stretching, iontoforesi, fonoforoesi, taping, ecc.
Sconsigliare il riposo a letto – Qualsiasi attività è benefica. Se gli esercizi sono intollerabili, incoraggiare a fare qualcosa; il riposo a letto oltre le 8 ore di sonno è controproducente.
Riferimento psicologico per Cognitive Behavior Therapy (CBT) (McBeth, et al., 2011) (Berkowitz & Katz, 2012)
Agopuntura
Stimolazione elettrica transcutanea (TENS)
Meditazione – Evidenze recenti hanno mostrato che la meditazione può produrre risultati migliori rispetto ai farmaci. (Cherkin, et al 2016) (Hilton, 2017)

Farmaci da banco non oppioidi

Acetaminofene:
- Considerare l’avvio di Tylenol 500 mg q 8 ATC. Questo non eliminerà tutto il dolore ma aiuterà.
- La maggior parte degli studi sul dolore considera una riduzione del 30 % “alleviamento significativo del dolore”. (monitorare la funzione epatica)
- Può essere usato in combinazione con NSAID.
NSAIDS – es. ibuprofene – monitorare i sintomi GI – l’efficacia rispetto a Tylenol può non essere apprezzata finché il processo di malattia non è più avanzato. Una dose bassa dovrebbe essere sufficiente poiché l’infiammazione è minima nell’OA. Considerare l’uso con PPI o misoprostolo. (Gli H2‑blocker non hanno dimostrato di migliorare la protezione GI quando usati con un NSAID). Esistono 5 diverse classificazioni di NSAIDS con meccanismi d’azione leggermente diversi. Mentre uno può non funzionare, un altro potrebbe.

Analgesici topici

BenGay®, Icy Hot®, Salonpas® e Thera‑Gesic® tre‑quattro volte al giorno (di solito per fino a una settimana).
Gel topico di diclofenac tre‑quattro volte al giorno.
Capsaicina (cap‑SAY‑sin) è l’ingrediente attivo nei peperoncini piccanti, che produce una sensazione di calore caratteristica quando applicata sulla pelle (somministrazione dermica). Una prova adeguata di capsaicina solitamente richiede quattro applicazioni giornaliere, continuative, per almeno tre‑quattro settimane. Indossare guanti durante l’applicazione e lavare le mani con acqua e sapone dopo l’applicazione per evitare contatto con occhi o mucose. Un pretrattamento con pomata di lidocaina può diminuire la sensazione di bruciore iniziale.
Lidocaina 5 % Pomata Dose massima 6 pollici di striscia di pomata / 20 g di pomata al giorno. Usare la minima quantità efficace per la più breve durata.

Terapie OTC alternative

Questi farmaci sono talvolta raccomandati per il trattamento del dolore ma possono richiedere più tempo per vedere un effetto

Vit D3 1000‑2000 unità al giorno (controllare i livelli di Vit D, alcuni pazienti possono necessitare dosi giornaliere più alte)
Olio di pesce 1000‑1500 mg/giorno – questi sono gli acidi grassi omega‑3 – aiuta con il dolore nervoso. Il meccanismo d’azione è incerto, possibilmente tramite meccanismi anti‑infiammatori.
Probiotici – lattobacilli e bifidobatteri – aiutano a ripristinare la microflora intestinale
L‑Glutammina 500 mg a 4000 mg qac e qhs – diete povere causano scarsa assorbimento intestinale. La glutammina aiuta a migliorare l’assorbimento. Oltre l’80 % della serotonina, importante per il sollievo dal dolore e la riduzione della Depressione, è prodotta nell’intestino. (Lomax AR1, 2009)
Integratori di glucosamina e condroitina – prodotti naturalmente nel corpo, possono aiutare il dolore articolare.
Acido alfa‑lipoico 600 mg al giorno o in dosi frazionate ha mostrato efficacia nel miglioramento della Polineuropatia diabetica (Ziegler 2006)
Vitamina B6 50 mg al giorno – riduce l’infiammazione

Dieta anti‑infiammatoria

Ridurre gli alimenti che contribuiscono all’infiammazione sistemica e possono aiutare nella perdita di peso

Grassi trans (inclusi i grassi idrogenati)
Dolcificanti artificiali
Zuccheri (zucchero bianco, farina bianca, patata bianca, succhi di frutta)
Bevande gassate

Dolore neuropatico

Definizione – dolore correlato a disfunzione neurologica, come danno cerebrale, midollo spinale, danno al nervo periferico – può essere aggravato da esposizione cronica a oppioidi

Gabapentin (Neurontin)… calcio‑antagonista che riduce il rilascio di neurotrasmettitori nocicettivi nel midollo spinale. L’emivita è 5‑7 ore quindi si raccomanda dosaggio qid. Incrementare fino a una dose di 800 mg per compressa qid con ½ compressa più tardi a notte prn. Il prn ½ compressa a notte dà ai pazienti un senso di controllo. (Argoff, 2003)
Pregabalin (Lyrica) 100 mg tid ha lo stesso meccanismo d’azione del Gabapentin ma ha migliore biodisponibilità.
Nortriptilina (Pamelor) fino a 150 mg q notte, o duloxetina (Cymbalta) fino a 60 mg/giorno (buono per il dolore OA). Questi farmaci sono SNRIs. Bloccare il riassorbimento della serotonina e soprattutto della noradrenalina aiuta a stimolare le vie inibitorie del dolore del cervello. Le dosi più alte aiutano meglio con il dolore e possono aiutare la Depressione. (Argoff, 2003)
Lidocaina – topica – pomata/crema al 5 %, gel al 2 %, crema al 3 %; Nota – il cerotto al 5 % (Lidoderm) è non formulato – si può prescrivere crema al 5 % e usare Seran wrap per coprire l’area

Riferimenti

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Argoff, C. (2003, May). Managing Neuropathic Pain: New Approaches For Today's Clinical Practice. Retrieved 2015, from Medscape: <http://www.medscape.org/viewarticle/453496>
Berkowitz, S., & Katz, M. (2012). Thinking Our Way to Better Treatments. ARCH INTERN MED, 172(1), 10-11.
Cherkin D.C., Sherman, K.J., Balderson B., H., et al. Cognitive Behavioral Therapy or Usual Care on Back Pain and Functional Limitations in Adults With Chronic Low Back Pain:A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;315(12):1240-1249. doi:10.1001/jama.2016.2323
Hal., B. (2013, April). Nutrition in Pain Modulation. Alternative and Complementary Therapies, 19(2), 71-74.
Hilton, L., Hempel, S., Ewing, B.A. et al. ann. behav. med. (2017) 51: 199. doi:10.1007/s12160-016-9844-2
Herrera, E., Sandoval, M., Camargo, D., & Salvini, T. (2010). Motor and Sensory Nerve Conduction Are Affected Differently by Ice Pack, Ice Massage, and Cold Water Immersion. Physical Therapy, 581-591.
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McBeth, J., Prescott, G., Scotland, G., Lovell, K., Keeley, P., Hannaford, P., et al. (2011). Cognitive Behavior Therapy, Exercise,. ARCH INTERN MED, 172(1), 48-57.
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