OVMC Pain and Substance Use Disorder/pl

OVMC Pain and Substance Use Disorder jest zasobem dla lekarzy i personelu pielęgniarskiego na temat zarządzania bólem i alkoholizmem. Te materiały są jedynie wytycznymi. Wszystkie decyzje kliniczne pozostają w gestii lekarza prowadzącego.

Modalności nielekowe

Kompresy zimne/ciepłe – używać jednego lub naprzemiennie – zimny kompres zmniejsza prędkość przewodzenia nerwowego (Herrera, Sandoval, Camargo, & Salvini, 2010)
Rzucenie palenia – zwęża małe naczynia krwionośne, co zmniejsza tlen w tkankach.
Rozpoczęcie diety przeciwzapalnej – (szczegóły poniżej) (Hal, 2013)
Utrata wagi – 5% redukcji masy ciała daje 18% poprawę funkcji. Każda utracona funt zmniejsza obciążenie każdego stawu kolanowego o 4 funty. Program Weight Watchers jest dostępny dla pacjentów LA Care.
Zachęcanie do aktywności – ćwiczenia typu joga są najlepsze przy bólu pleców. Wzmacnianie mięśni i rozciąganie – szczególnie mięśnia czworogłowego. Chodzenie i pływanie (choć pływanie może nasilać zwyrodnienie kręgosłupa lędźwiowego z powodu wyprostu kręgosłupa).
DME – ortezy, kliny do butów, chodziki i laski
Zachęcanie do udziału w Centrum Wellness
Fizjoterapia i/lub terapia zajęciowa – wzmacnianie, rozciąganie, jonoforeza, fonoforeza, taping itp.
Zniechęcanie do leżenia w łóżku – każda aktywność jest korzystna. Jeśli ćwiczenia są nietolerowane, zachęcić do jakiejkolwiek aktywności; długotrwałe leżenie poza 8‑godzinnym snem jest nieproduktywne.
Skierowanie do psychologa w celu psychoterapii behawioralnej (CBT) (McBeth, et al., 2011) (Berkowitz & Katz, 2012)
Akupunktura
Przezskórna stymulacja elektryczna (TENS)
Medytacja – niedawne dowody wykazują, że medytacja może przynieść lepsze wyniki niż leki. (Cherkin, et al 2016) (Hilton, 2017)

Leki dostępne bez recepty niebędące opioidami

Acetaminophen:
- Rozważyć rozpoczęcie Tylenol 500 mg q 8 ATC. Nie wyeliminuje to całego bólu, ale pomoże.
- Większość badań bólu uznaje 30% redukcję za „znaczącą ulgę w bólu”. (monitorować funkcję wątroby)
- Może być stosowany w połączeniu z NSAID.
NSAIDS – np. Ibuprofen – monitorować objawy żołądkowo-jelitowe – skuteczność w porównaniu z Tylenol może nie być odczuwalna, dopóki proces chorobowy nie będzie bardziej zaawansowany. Niska dawka powinna wystarczyć, ponieważ zapalenie w OA jest minimalne. Rozważyć stosowanie z PPI lub mizoprostolem. (blokery H2 nie wykazują poprawy ochrony żołądka przy jednoczesnym stosowaniu NSAID). Istnieje 5 różnych klasyfikacji NSAIDS o nieco odmiennych mechanizmach działania. Jedna może nie działać, a inna tak.

Miejscowe środki przeciwbólowe

BenGay®, Icy Hot®, Salonpas®, i Thera‑Gesic® trzy‑cztery razy dziennie (zwykle do tygodnia).
Diclofenac w żelu miejscowym trzy‑cztery razy dziennie.
Capsaicin (cap‑SAY‑sin) jest aktywnym składnikiem ostrych papryczek, wywołującym charakterystyczne uczucie ciepła przy aplikacji na skórę (dostawa przez skórę). Odpowiedni trial kapsaicyny wymaga czterech aplikacji dziennie, przez całą dobę, przez co najmniej trzy‑cztery tygodnie. Należy nosić rękawice podczas aplikacji i myć ręce mydłem i wodą po aplikacji, aby uniknąć kontaktu z oczami lub błonami śluzowymi. Pre‑traktowanie maścią z lidokainą może zmniejszyć początkowe pieczenie.
Lidokaina 5 % maść maksymalna dawka 6‑calowy pasek maści / 20 g maści na dobę. Stosować najmniejszą skuteczną ilość najkrócej.

Alternatywne terapie OTC

Leki te są czasami zalecane w leczeniu bólu, ale efekt może pojawić się później

Witamina D3 1000‑2000 jednostek dziennie (sprawdzić poziom witaminy D, niektórzy pacjenci mogą potrzebować wyższych dawek)
Olej rybny 1000‑1500 mg/dzień – kwasy omega‑3 – pomaga przy bólu nerwowym. Mechanizm niejasny, prawdopodobnie poprzez działanie przeciwzapalne.
Probiotyki – lactobacilli i bifidobacteria – pomagają przywrócić mikroflorę jelitową
L‑Glutamina 500 mg do 4000 mg qac i qhs – słaba dieta powoduje słabą absorpcję w jelicie. Glutamina poprawia absorpcję. Ponad 80% serotoniny, ważnej w łagodzeniu bólu i depresji, jest wytwarzane w jelicie. (Lomax AR1, 2009)
Glukozamina i chondroityna – naturalnie wytwarzane w ciele, mogą pomóc przy bólu stawów.
Kwas alfa‑lipoiowy 600 mg dziennie lub w podzielonych dawkach wykazuje skuteczność w poprawie polineuropatii cukrzycowej (Ziegler 2006)
Witamina B6 50 mg dziennie – zmniejsza zapalenie

Dieta przeciwzapalna

Ograniczyć produkty przyczyniające się do ogólnoustrojowego zapalenia i wspomagające utratę wagi

Tłuszcze trans (w tym tłuszcze uwodornione)
Słodziki sztuczne
Cukry (biały cukier, biała mąka, biały ziemniak, soki owocowe)
Napoje gazowane

Ból neuropatyczny

Definicja – ból związany z dysfunkcją neurologiczną, taką jak uszkodzenie mózgu, Rdzenia kręgowego, nerwu czuciowego – może być nasilany przez przewlekłe narażenie na opioid.

Gabapentyna (Neurontin)… antagonista kanału wapniowego, który zmniejsza uwalnianie neurotransmiterów nocyceptywnych w Rdzeniu kręgowym. Okres półtrwania 5‑7 h, dlatego zaleca się dawkowanie qid. Stopniowo zwiększać do dawki 800 mg tabletka qid z 1/2 tabletki później w nocy prn. Dawkowanie 1/2 tabletki w nocy daje pacjentom poczucie kontroli. (Argoff, 2003)
Pregabalina (Lyrica) 100 mg tid ma ten sam mechanizm działania co gabapentyna, ale lepszą biodostępność.
Nortryptylina (Pamelor) do 150 mg nocą, lub duloksetyna (Cymbalta) do 60 mg/dzień (dobry w bólu OA). Leki te są SNRI. Blokowanie wychwytu zwrotnego serotoniny i zwłaszcza noradrenaliny pomaga stymulować własne szlaki hamujące ból w mózgu. Wyższe dawki lepiej łagodzą ból i mogą pomóc w depresji. (Argoff, 2003)
Lidokaina – miejscowo – maść/cream 5 %, żel 2 %, krem 3 %; uwaga – plaster 5 % (Lidoderm) nie jest w formularzu – można przepisać krem 5 % i używać opakowania Seran do pokrycia obszaru

References

Anders A.F. Sima, Menotti Calvani, Munish Mehra, Antonino Amato Diabetes Care Jan 2005, 28 (1) 89-94; DOI: 10.2337/diacare.28.1.89
Argoff, C. (2003, May). Managing Neuropathic Pain: New Approaches For Today's Clinical Practice. Retrieved 2015, from Medscape: <http://www.medscape.org/viewarticle/453496>
Berkowitz, S., & Katz, M. (2012). Thinking Our Way to Better Treatments. ARCH INTERN MED, 172(1), 10-11.
Cherkin D.C., Sherman, K.J., Balderson B., H., et al. Cognitive Behavioral Therapy or Usual Care on Back Pain and Functional Limitations in Adults With Chronic Low Back Pain:A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;315(12):1240-1249. doi:10.1001/jama.2016.2323
Hal., B. (2013, April). Nutrition in Pain Modulation. Alternative and Complementary Therapies, 19(2), 71-74.
Hilton, L., Hempel, S., Ewing, B.A. et al. ann. behav. med. (2017) 51: 199. doi:10.1007/s12160-016-9844-2
Herrera, E., Sandoval, M., Camargo, D., & Salvini, T. (2010). Motor and Sensory Nerve Conduction Are Affected Differently by Ice Pack, Ice Massage, and Cold Water Immersion. Physical Therapy, 581-591.
Lomax AR1, C. P. (2009). Probiotics, immune function, infection and inflammation: a review of the evidence from studies conducted in humans. Current Pharmaceutical Design, 15(13), 1428-518.
McBeth, J., Prescott, G., Scotland, G., Lovell, K., Keeley, P., Hannaford, P., et al. (2011). Cognitive Behavior Therapy, Exercise,. ARCH INTERN MED, 172(1), 48-57.
Nadler, S. (2004, November). Nonpharmacologic Management of Pain. The Journal of the American Osteopathic Association, 104, 6s-12s.
Taylor CP1, A. T. (2007, Feb). Pharmacology and mechanism of action of pregabalin: the calcium channel alpha2-delta (alpha2-delta) subunit as a target for antiepileptic drug discovery. Epilepsy Res., 73(2), 137-150.
Woolf, C. J. (2010, October 18). Central sensitization: Implications for the diagnosis and treatment of pain.
Ziegler D, Ametov A, Barinov A, Dyck PJ, Gurieva I, Low PA, Munzel U, Yakhno N, Raz I, Novosadova M, Maus J, Samigullin R Diabetes Care. 2006 Nov; 29(11):2365-70.