OVMC Pain and Substance Use Disorder/pt

OVMC Dor e alcoolismo é um recurso para provedores e equipe de enfermagem sobre o tema de Manejo da Dor e alcoolismo. Estes recursos são apenas diretrizes. Todas as decisões de cuidado clínico ficam a critério do provedor tratante.

Modalidades Não Medicamentosas

Compressa fria/quente – use uma ou alterne ambas – o frio tem demonstrado diminuir a velocidade de condução nervosa (Herrera, Sandoval, Camargo, & Salvini, 2010)
Parar de fumar – isso constrige pequenos vasos sanguíneos, diminuindo oxigénio para os tecidos.
Iniciar dieta anti‑inflamatória – (detalhes abaixo) (Hal, 2013)
Perda de peso – Redução de 5 % do peso resulta em melhora de 18 % na função. Cada libra (0,45 kg) perdida reduz 4 libras de força em cada joelho. Programa Weight Watchers está coberto para pacientes LA Care.
Incentivar atividade – Exercícios tipo yoga são os melhores para dor nas costas. Fortalecimento muscular e alongamento – especialmente dos quadríceps. Caminhada e natação (embora a natação possa agravar OA lombar devido à extensão da medula espinhal).
DME – órteses, calços para sapatos, andadores e bengalas
Incentivar participação no Centro de Bem‑Estar
Fisioterapia e/ou Terapia Ocupacional – Fortalecimento, alongamento, iontoforese, fonoforese, bandagem, etc.
Desencorajar repouso no leito – Qualquer atividade é benéfica. Se os exercícios forem intoleráveis, incentive a fazer algo; repouso além de um sono adequado de 8 h é contraproducente.
Referência psicológica para Terapia Cognitiva (CBT) (McBeth, et al., 2011) (Berkowitz & Katz, 2012)
Acupuntura
Estimulação Elétrica Transcutânea (TENS)
Meditação – Evidências recentes mostram que a meditação pode produzir resultados melhores que medicamentos (Cherkin, et al 2016) (Hilton, 2017)

Medicamentos de Venda Livre Não Opioides

Acetaminofeno:
- Considerar iniciar Tylenol 500 mg q8 ATC. Isso não eliminará toda a dor, mas ajudará.
- A maioria dos estudos de dor considera uma redução de 30 % como “alívio significativo da dor”. (monitorar função hepática)
- Pode ser usado em combinação com NSAID.
NSAIDs – por exemplo ibuprofeno – monitorar sintomas gastrointestinais – a eficácia sobre Tylenol pode não ser percebida até que o processo de doença esteja mais avançado. Dose baixa deve ser suficiente, pois a inflamação é mínima em OA. Considerar uso com PPI ou misoprostol. (Bloqueadores H2 não demonstraram melhorar a proteção GI quando usados com um NSAID). Existem 5 classificações diferentes de NSAIDs com mecanismos de ação ligeiramente diferentes. Enquanto um pode não funcionar, outro pode.

Analgésicos Tópicos

BenGay®, Icy Hot®, Salonpas® e Thera‑Gesic® três a quatro vezes ao dia (geralmente até uma semana).
Gel tópico de diclofenac três a quatro vezes ao dia.
Capsaicina (cap‑SAY‑sin) é o ingrediente ativo em pimentas quentes, que produz sensação característica de calor quando aplicada na pele (entrega dérmica). Um teste adequado de capsaicina geralmente requer quatro aplicações diárias, ao longo do dia, por pelo menos três a quatro semanas. Luvas devem ser usadas durante a aplicação, e as mãos devem ser lavadas com água e sabão após a aplicação para evitar contato com olhos ou membranas mucosas. Pré‑tratamento com pomada de lidocaína pode diminuir a sensação inicial de queimação.
Lidocaína 5 % pomada dose máxima 6 polegadas de tira de pomada / 20 g de pomada por dia. Use a menor quantidade eficaz pelo menor tempo possível.

Terapias OTC Alternativas

Esses medicamentos são às vezes recomendados para tratar dor, mas podem demorar mais para produzir efeito

Vit D3 1000‑2000 unidades diárias (verificar níveis de Vit D, alguns pacientes podem precisar de doses diárias maiores)
Óleo de peixe 1000‑1500 mg/dia – são os ácidos graxos ômega‑3 – ajuda na dor nervosa. Mecanismo de ação incerto, possivelmente por vias anti‑inflamatórias.
Probióticos – lactobacilos e bifidobactérias – ajudam a restaurar a microflora intestinal
L‑Glutamina 500 mg a 4000 mg qac e qhs – dietas pobres causam má absorção no intestino. Glutamina ajuda a melhorar a absorção. Mais de 80 % da serotonina, importante para alívio da dor e diminuição da depressão, é produzida no intestino. (Lomax AR1, 2009)
Suplementos de glucosamina e condroitina – produzidos naturalmente no corpo, podem ajudar na dor da articulação.
Ácido alfa‑lipoico 600 mg diário ou em doses divididas mostrou eficácia na melhora da polineuropatia diabética (Ziegler 2006)
Vitamina B6 50 mg ao dia – reduz inflamação

Dieta Anti‑inflamatória

Reduzir alimentos que contribuem para inflamação sistêmica e podem auxiliar na perda de peso

Gorduras trans (incluindo gorduras hidrogenadas)
Adoçantes artificiais
Açúcares (açúcar branco, farinha branca, batata branca, sucos de fruta)
Refrigerantes

Dor Neuropática

Definição – dor relacionada a disfunção neurológica, como cérebro, medula espinhal, dano ao nervo periférico – pode ser agravada por exposição crônica a opioide

Gabapentina (Neurontin)… bloqueador dos canais de cálcio que reduz a liberação de neurotransmissores nociceptivos na medula espinhal. A meia‑vida é 5‑7 h, portanto dose qid é recomendada. Taper até 800 mg por comprimido qid com ½ comprimido à noite prn. A dose prn de ½ à noite dá ao paciente sensação de controle. (Argoff, 2003)
Pregabalina (Lyrica) 100 mg tid tem o mesmo método de ação que gabapentina, mas melhor biodisponibilidade.
Nortriptilina (Pamelor) até 150 mg à noite, ou duloxetina (Cymbalta) até 60 mg/dia (bom para dor de OA). Esses medicamentos são SNRIs. Bloquear a recaptação de serotonina e, sobretudo, noradrenalina, ajuda a estimular as vias inibitórias de dor do cérebro. Doses mais altas ajudam mais com a dor e podem ajudar a depressão. (Argoff, 2003)
Lidocaína – tópica – pomada/creme 5 %, gel 2 %, creme 3 %; Nota – patch 5 % (Lidoderm) não está na lista de formulários – pode prescrever creme 5 % e usar Seran wrap para cobrir a área

Referências

Anders A.F. Sima, Menotti Calvani, Munish Mehra, Antonino Amato Diabetes Care Jan 2005, 28 (1) 89-94; DOI: 10.2337/diacare.28.1.89
Argoff, C. (2003, May). Managing Neuropathic Pain: New Approaches For Today's Clinical Practice. Retrieved 2015, from Medscape: <http://www.medscape.org/viewarticle/453496>
Berkowitz, S., & Katz, M. (2012). Thinking Our Way to Better Treatments. ARCH INTERN MED, 172(1), 10-11.
Cherkin D.C., Sherman, K.J., Balderson B., H., et al. Cognitive Behavioral Therapy or Usual Care on Back Pain and Functional Limitations in Adults With Chronic Low Back Pain:A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;315(12):1240-1249. doi:10.1001/jama.2016.2323
Hal., B. (2013, April). Nutrition in Pain Modulation. Alternative and Complementary Therapies, 19(2), 71-74.
Hilton, L., Hempel, S., Ewing, B.A. et al. ann. behav. med. (2017) 51: 199. doi:10.1007/s12160-016-9844-2
Herrera, E., Sandoval, M., Camargo, D., & Salvini, T. (2010). Motor and Sensory Nerve Conduction Are Affected Differently by Ice Pack, Ice Massage, and Cold Water Immersion. Physical Therapy, 581-591.
Lomax AR1, C. P. (2009). Probiotics, immune function, infection and inflammation: a review of the evidence from studies conducted in humans. Current Pharmaceutical Design, 15(13), 1428-518.
McBeth, J., Prescott, G., Scotland, G., Lovell, K., Keeley, P., Hannaford, P., et al. (2011). Cognitive Behavior Therapy, Exercise,. ARCH INTERN MED, 172(1), 48-57.
Nadler, S. (2004, November). Nonpharmacologic Management of Pain. The Journal of the American Osteopathic Association, 104, 6s-12s.
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Woolf, C. J. (2010, October 18). Central sensitization: Implications for the diagnosis and treatment of pain.
Ziegler D, Ametov A, Barinov A, Dyck PJ, Gurieva I, Low PA, Munzel U, Yakhno N, Raz I, Novosadova M, Maus J, Samigullin R Diabetes Care. 2006 Nov; 29(11):2365-70.