WLAVA:Enhanced Screening Tent Employee Template/fr

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CC : |PATIENT AGE|

HPI :

REFERÉ PAR : [ ] Self [ ] Failed primary screen [ ] GLA Employee Symptom Self-Referral Tool [ ] Supervisor [ ] Employee Health [ ] Other : (free text box)

CRIBLAGE DES SYMPTÔMES (cocher tout ce qui s’applique) : [ ] Subjective fevers/frissonnement ou T > 99.9F [ ] Toux (nouvelle ou aggravée) [ ] Mal de gorge (nouveau ou aggravé) [ ] Dyspnée ou difficulté à respirer (nouvelle ou aggravée) [ ] Corps ou douleurs musculaires (nouveaux ou aggravés) [ ] Diarrhée (nouvelle ou aggravée) [ ] Sévère fatigue [ ] Other : (free text box)

CRIBLAGE DE L’EXPOSITION : [ ] Contact rapproché avec cas CONFIRMÉ COVID19 (dans les 14 jours suivant le Début des symptômes) [ ] Professionnel de santé (incluant EMT, ambulancier, etc.) [ ] Travaille dans un établissement de soins de longue durée (CLC, CalVet, New Vista, SNF communautaire, etc.) [ ] Travaille dans un établissement de vie collective (refuge pour sans‑abri, maison de retraite, DOM, New Directions, US Vets, etc.) [ ] Travaille dans une clinique HD ou un centre d’infusion

DÉTAILS DE L’EMPLOYÉ PATIENT : [ ] Description du poste : [ ] Physician [ ] Nurse [ ] Respiratory Therapist [ ] Intermediate Care Technician [ ] Other : (free text box) [ ] Lieu de travail : (free text box)

EXPOSITION DE L’EMPLOYÉ PATIENT : [ ] Date d’exposition suspectée : (free text box for date) [ ] Le patient portait un masque (si incertain laisser décoché) [ ] Procédure générant des aérosols réalisée au moment de l’exposition (intubation, CPR, bronchoscopie, BiPAP, traitement nébuliseur, etc.)

EPI PORTÉS PAR L’EMPLOYÉ PATIENT (cocher tout ce qui s’applique) : [ ] Masque chirurgical [ ] respirateur n95 ou équivalent (PAPR, respirateur élastomère) [ ] Protection oculaire [ ] Visage protecteur [ ] Gants [ ] Blouse

Durée de l’exposition : [ ] Moins de 5 minutes [ ] Plus de 5 minutes Proximité du patient pendant l’exposition : [ ] Moins de 6 pieds [ ] Plus de 6 pieds

HISTOIRE SOCIALE : [ ] Domicilié en résidence privée [ ] Sans domicile (inclut vie sous tente, voiture, etc.)

ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX : PROBLÈMES ACTIFS

ACTIVE PROB LIST‑SHORT

ALLERGIES :

ALLERGIES

SIGNES VITAUX : T : |TEMPERATURE| P : |PULSE| R : |RESPIRATION| PA :|BLOOD PRESSURE| Douleur : |PAIN| SpO₂ : |PULSE OXIMETRY|

EXAMEN PHYSIQUE : GEN : Bien‑apparu, aucun signe apparent de détresse Resp : Travail respiratoire normal, parle en phrases complètes Neuro : A&Ox3, Marche : stable, mouvements de toutes les extrémités, aucun déficit focal grossier

ÉVALUATION : Le patient est afébrile et les signes vitaux respiratoires sont sans particularité. Le patient est à son état de base ambulatoire, apparence non toxique, et parle en phrases complètes. Au vu de l’examen limité, la suspicion d’infection bactérienne grave ou de mal‑être systémique est faible. [ ] COVID‑19 suspecté, critères de test remplis. [ ] COVID‑19 suspecté, critères de test non remplis. [ ] COVID‑19 suspecté, test refusé. [ ] COVID‑19 non suspecté. [ ] Other : (free text box)

PLAN : [ ] Encourager le patient à poursuivre les mesures d’atténuation des symptômes. [ ] Encourager le retour en cas d’aggravation significative des symptômes incluant douleur thoracique, dyspnée ou incapacité à s’occuper de soi.

DISPOSITION : [ ] Aucun doute de COVID, autorisé à entrer dans le centre médical [ ] Domicile [ ] ED, transmission à l’attending ED : (text box for name)

GUIDELINES DE RETOUR AU TRAVAIL POUR LES EMPLOYÉS : [ ] Employés avec COVID‑19 en attente qui SONT ASYMPTOMATIQUES :

  • Si cet employé a été testé après une exposition, il doit rester en service mais porter un masque pendant 14 jours. S’il n’a aucune exposition connue, il peut reprendre le travail et doit suivre la politique actuelle de masquage GLA.
  • Encourager à prendre leur température deux fois par jour et signaler T > 99.9F.
  • S’ils développent des symptômes, ils doivent le signaler à Employee Health (310‑268‑3522)

[ ] Employés en attente de résultats de test COVID‑19 qui ONT DES SYMPTÔMES DE COVID‑19 :

  • Hors service au minimum 7 jours depuis le Début des symptômes.
  • Retour au travail lorsque tous les critères suivants sont remplis :

  o Doit être afébrile (T < 100.0F) sans utilisation d’antipyrétiques.   o Amélioration des symptômes respiratoires (ex. : Toux, dyspnée)   o Résultats négatifs d’un test moléculaire FDA Emergency Use Authorized pour COVID‑19 sur au moins deux écouvillons nasopharyngés consécutifs prélevés > 24 heures d’intervalle (total de deux spécimens négatifs)

[ ] Employés avec un TEST POSITIF COVID‑19 qui ONT DES SYMPTÔMES DE COVID‑19 :

  • Hors service au minimum 7 jours depuis le Début des symptômes.
  • Retour au travail lorsque tous les critères suivants sont remplis :

  o Résolution de la Tempalgin (T < 100.0F) sans antipyrétique.   o Amélioration des symptômes respiratoires (ex. : Toux, dyspnée)   o Résultats négatifs d’un test moléculaire FDA Emergency Use Authorized pour COVID‑19 sur au moins deux écouvillons nasopharyngés consécutifs prélevés > 24 heures d’intervalle (total de deux spécimens négatifs)

[ ] Employés avec un TEST POSITIF COVID‑19 qui SONT ASYMPTOMATIQUES :

  • Exclure du travail jusqu’à 10 jours après la date de leur premier test diagnostique positif COVID‑19 et que les critères ci‑dessous soient remplis. Si le patient développe des symptômes à tout moment, il doit le signaler à Employee Health (310‑268‑3522).
  • Critères de retour au travail :

  o Résultats négatifs d’un test moléculaire FDA Emergency Use Authorized pour COVID‑19 sur au moins deux écouvillons nasopharyngés consécutifs prélevés > 24 heures d’intervalle (total de deux spécimens négatifs)

[ ] Employés avec un test COVID‑19 négatif qui ONT DES SYMPTÔMES DE COVID‑19 :

  • Si un diagnostic alternatif a été posé (ex. : test positif pour la grippe), les critères de retour au travail doivent être basés sur ce diagnostic.

Sinon, suivre les critères ci‑dessous :   o SI le patient a eu une Tempalgin objective à UN MOMENT (T > 99.9F) :     ▪ Hors service au minimum 7 jours depuis le Début des symptômes.     ▪ Critères de retour au travail (doit satisfaire tous) :       • Doit être afébrile sans antipyrétique et avoir des symptômes en amélioration depuis 3 jours.       • Doit porter un masque pendant 14 jours depuis le Début des symptômes.   o SI le patient n’a jamais eu de Tempalgin objective (T > 99.9F) :     ▪ Hors service tant que symptomatique.     ▪ Critères de retour au travail (doit satisfaire tous) :       • Peut reprendre 24 heures après amélioration des symptômes respiratoires.       • Doit porter un masque s’il tousse de façon persistante.

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Authors

Jonie Hsiao MD, Daniel Ostermayer, MD

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