WLAVA:Enhanced Screening Tent Template/es

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CC: |PATIENT AGE|

HPI:

REFERIDO POR: [ ] Self [ ] Failed primary screen [ ] Primary care provider [ ] Other: (free text box)

PANTALLA DE SÍNTOMAS (seleccione todo lo que corresponda): [ ] Fiebres/escalofrío subjetivos o T > 99.9F [ ] Tos (nueva o peor de lo habitual) [ ] Dolor de garganta (nuevo o peor de lo habitual) [ ] Disnea o dificultad para respirar (nueva o peor de lo habitual) [ ] Dolor de cuerpo o músculo (nuevo o peor de lo habitual) [ ] Diarrea (nueva o peor de lo habitual) [ ] Grave cansancio [ ] Other: (free text box)

PANTALLA DE EXPOSICIÓN: [ ] Contacto cercano con caso CONFIRMADO COVID19 (dentro de los 14 días del comienzo de los síntomas) [ ] Contacto cercano con pacientes de un brote de enfermedad respiratoria en los últimos 3 días [ ] Trabajador de salud (incluyendo EMT, paramédico, etc) [ ] Vive en una instalación de cuidados a largo plazo (CLC, CalVet, New Vista, comunidad SNF, etc) [ ] Vive en una instalación de vida grupal (refugio para personas sin hogar, board & care, DOM, New Directions, US Vets, etc) [ ] El paciente recibe cuidados crónicos en una instalación de salud (p. ej., paciente de diálisis o quimioterapia)

HISTORIA SOCIAL: [ ] Domiciliado en residencia privada [ ] No domiciliado (incluye vivir en tienda, coche, etc) [ ] Domiciliado en instalación de cuidados a largo plazo (autopoblar si se seleccionó arriba en pantalla de exposición?) [ ] Domiciliado en instalación de vida grupal (autopoblar si se seleccionó arriba en pantalla de exposición?)

PMHx: PROBLEMAS ACTIVOS

ACTIVE PROB LIST-SHORT

ALERGIAS:

ALLERGIES

SIGNOS VITALES: T: |TEMPERATURE| P: |PULSE| R: |RESPIRATION| BP:|BLOOD PRESSURE| Dolor: |PAIN| Oxígeno de pulso: |PULSE OXIMETRY|

EXAMEN FÍSICO: GEN: Bien aparentado, sin angustia aparente Resp: Trabajo respiratorio normal, hablando en oraciones completas Neuro: A&Ox3, Marcha: estable, moviendo todas las extremidades, sin déficits focales evidentes

EVALUACIÓN: El paciente está afebril y con signos respiratorios no relevantes. Paciente en estado ambulatorio basal, con apariencia no tóxica y hablando en oraciones completas. Basado en el examen limitado hay una baja sospecha de infección bacteriana grave o padecimiento sistémico. [ ] COVID-19 sospechado, cumplió criterios de prueba. [ ] COVID-19 sospechado, no cumplió criterios de prueba. [ ] COVID-19 sospechado, prueba rechazada. [ ] COVID-19 no sospechado. [ ] Other: (free text box)

PLAN: [ ] Se alentó al paciente a continuar con la mitigación de síntomas. [ ] Se alentó a regresar si presenta empeoramiento significativo de los síntomas incluyendo dolor torácico, disnea, o incapacidad para cuidarse a sí mismo.

DISPOSICIÓN: [ ] Si no hay preocupación por COVID, se permite la entrada al centro médico [ ] Hogar [ ] Instalación de cuidados a largo plazo (p. ej., CLC, CalVet, New Vista, comunidad SNF, etc) [ ] Edificio 214 “COVID” DOM [ ] Programa de Vivienda para Personas sin Hogar del VA (p. ej., Grant Per Diem, DOM, New Directions, etc.) [ ] Otra instalación de vida grupal (p. ej., refugio, board & care, residencia asistida, etc.) [ ] Consulta del médico asistente de urgencias para ayuda con la disposición: (cuadro de texto para nombre) [ ] Acompañado a urgencias (grave enfermedad) [ ] Admitido directamente [ ] Other: (free text box)

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Authors

Jonie Hsiao MD, Daniel Ostermayer, MD

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